詹 勇

（河南省洛陽平民醫(yī)院普外科，河南洛陽 471000）

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aaroscoic cholecystectomy，LC）常見的嚴重并發(fā)癥之一，如處理不當可致膽瘺、膽管狹窄、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化病變等[1]。我院2000年6月～2009年11月施行LC的11946例，其中膽管損傷10例，發(fā)生率為0.84‰，為減少膽管損傷的發(fā)生，提高治愈率，現(xiàn)就其處理及預(yù)防措施進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年6月～2009年11月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)11946例，男6205例，女5741例，年齡16～83歲，平均53.3歲。其中，結(jié)石性膽囊炎10844例，膽囊息肉619例，慢性萎縮性膽囊炎470例，膽囊腺瘤13例。全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實。本組發(fā)生膽管損傷10例中男4例，女6例，10例膽管損傷均通過病史、查體、超聲、MRI及ERCP檢查確診，其中，膽總管橫斷7例，肝總管橫斷1例，右肝管橫斷1例，迷走膽管損傷1例。

1.2 處理方法

膽管損傷的主要處理方法包括膽管端端吻合、膽腸Roux-en-Y吻合、“T”管支撐引流、尿管支撐引流等，術(shù)式根據(jù)瘺口部位選擇。術(shù)后引流管的拔管時間根據(jù)瘺口位置及手術(shù)方式確定。

2 結(jié)果

膽總管橫斷傷7例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例，均為銳性剪斷損傷，中轉(zhuǎn)開腹行膽管端端吻合，置入16號T管支撐，6個月后拔除T管；術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)1例，進腹行膽管端端吻合，16號T管支撐6個月后拔除，后因吻合口狹窄再行膽腸Rouxen-Y吻合而愈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管橫斷和右肝管橫斷各1例，經(jīng)及時中轉(zhuǎn)進腹行膽管端端吻合，T管支撐6個月后拔除，順利出院。迷走膽管損傷1例于術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)，因術(shù)中已放置引流且通暢，未再手術(shù)，引流1個月后損傷膽管自閉，復(fù)查B超，造影無異常后拔除引流管而愈。10例患者均經(jīng)1～2年隨訪，患者無膽管疾病主訴，經(jīng)腹部B超和腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

隨著LC在臨床上的廣泛開展，手術(shù)中常遇到膽囊管、膽囊動脈及Calot三角解剖變異，膽囊結(jié)石、膽囊炎時相關(guān)或合并病理變化、臨床錯綜復(fù)雜[2]，臨床手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。膽管損傷是LC中較常見而且較嚴重的并發(fā)癥，國內(nèi)報道LC發(fā)生率為0.3%～2.7%[3]。本組LC膽管損傷患者的并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.84‰。膽管損傷發(fā)生原因主要有下列幾點，①人為因素：術(shù)者臨床經(jīng)驗相對不足，對二維圖像也不夠適應(yīng)，對組織的臨床觸覺不是太敏銳，較容易將膽總管、肝總管誤認為是膽囊管。本組中有5例患者膽管損傷為上述原因?qū)е?；術(shù)中損傷血管出血，盲目用鈦夾夾閉出血點，將出血點和膽管壁同時夾閉，或電凝出血點而損傷肝外膽管。本組因此情況發(fā)生1例。②病理因素：病理因素為膽囊炎性水腫、膽囊管結(jié)石嵌頓過久，Calot三角區(qū)充血、水腫、粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清楚，在剝離尋找膽囊管時較容易損傷肝外膽管[4]。本組中有2例患者是因上述原因而導(dǎo)致的膽管損傷。慢性萎縮型膽囊炎患者或伴充滿型結(jié)石的患者Calot三角區(qū)呈纖維性粘連或是呈“冰凍樣”粘連，臨床較難以辨認清其“三管”關(guān)系，勉強盲目的手術(shù)操作極易發(fā)生膽管損傷[3]。本組患者因上述情況發(fā)生2例。

3.2 膽管損傷的臨床處理

臨床應(yīng)根據(jù)患者的損傷時間及損傷部位，還有損傷程度來進行合適的手術(shù)。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管完全橫斷或者是2/3橫斷，用3-0無損傷可吸收線進行吻合操作，再另行切口做膽管T管支撐引流。注意一定要保持吻合無張力，支撐引流應(yīng)該放置為6個月以上，以保證能夠愈合。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管游離缺損橫斷損傷而斷端無法吻合的患者可進行切開近端膽管行Roux-en-Y空腸間斷單層側(cè)側(cè)規(guī)范吻合，重建膽腸通路，吻合口內(nèi)置于引流管。術(shù)后膽管鈦夾不全夾閉膽管壞死的患者，需要切開已擴張的近端膽管，做規(guī)范性膽總管空腸Roux-en-Y吻合并置支撐引流。電灼傷致膽管損傷者術(shù)后數(shù)天常出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎[5]，應(yīng)開腹探查行膽管修復(fù)、T管支撐引流。若術(shù)中一期端端吻合出現(xiàn)膽管狹窄的情況，根據(jù)ERCP檢查結(jié)果以能夠確定狹窄部位和程度，即行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

3.3 膽管損傷的預(yù)防措施

①盡可能通過胃管吸凈胃內(nèi)氣體，清晰暴露并盡可能鈍性分離Calot三角，臨床上應(yīng)盡量避免盲目地使用電凝和鈦夾進行止血，分離鉗不適宜張口過大或者用力過猛。②膽囊底部應(yīng)向頭部牽拉，壺腹部向下和向外牽拉，從膽囊壺腹部向膽總管方向分離，辨清膽囊管匯入膽囊處的組織結(jié)構(gòu)。③對膽囊積液者應(yīng)先于膽囊底穿刺減壓，膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓時臨床上應(yīng)盡可能將結(jié)石推入膽囊內(nèi)。膽囊水腫或者是萎縮粘連者需采用順逆結(jié)合的方法處理。④膽囊三角處理時臨床應(yīng)該仔細辨認異位管道，切勿輕易切斷以免會造成損傷。術(shù)中應(yīng)該高度重視膽管的電灼傷以及熱電效應(yīng)的損傷。⑤術(shù)中輔助檢查是預(yù)防膽管損傷的較為重要的方法。⑥應(yīng)保持手術(shù)視野清晰，術(shù)中若遇見解剖不清或因炎性水腫而辨認困難時應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。總之，LC已成為醫(yī)源性膽管損傷的主要原因，為此給患者造成巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔，術(shù)者在術(shù)中應(yīng)嚴格遵循膽囊切除術(shù)的基本原則，應(yīng)盡量避免損傷。若一旦發(fā)生膽管損傷，應(yīng)及時處理，根據(jù)損傷類型和損傷程度來進行瘺口修補術(shù)、端端吻合術(shù)、T管引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)，確保患者康復(fù)。

[1]季成明,耿興鴻,施雪元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷1300例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):355-356.

[2]胡小勇,徐小智.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及防治[J].中國當代醫(yī)藥,2008,15(6):103.

[3]闡紹宏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷術(shù)中修復(fù)4例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,11(8):31.

[4]徐大華.腹腔鏡手術(shù)膽道損傷預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(9):684-686.

[5]姜超,劉征,劉士平,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的防治策略[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):357-359.