李承世,常 蘋

慢性心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,是多種心臟病的終末階段。在臨床上慢性心力衰竭合并室性心律失常極為常見,其病情危重,且病死率高。如何改善心功能及抗心律失常是治療中的關(guān)鍵,大部分抗心律失常藥因其負性肌力作用在用于此類患者時受到限制,而胺碘酮其負性肌力作用很輕,且具有抗心肌缺血作用,能降低心肌耗氧量,故胺碘酮適用于心力衰竭伴室性心律失常的患者。為探討應(yīng)用胺碘酮治療心力衰竭伴室性心律失常的安全性和有效性7年5月—2009年5月我院采用口服胺碘酮治療慢性心力衰竭伴室性心律失?；颊?8例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月—2009年5月在我科住院的慢性心力衰竭伴室性心律失常患者98例,男58例,女40例,年齡43歲～82歲(60.2歲±8.8歲)。心功能(NYHA)分級為Ⅲ級～Ⅳ級,左室射血分數(shù)＜40%,其中冠心病47例(陳舊性心肌梗死18例),高血壓性心臟病 22例,擴張型心肌病18例,瓣膜性心臟病11例。排除標準:對胺碘酮過敏者;竇性心動過緩、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(安置起搏器者除外);甲狀腺功能異常;嚴重電解質(zhì)紊亂,如低鉀、低鎂所致室性心律失常者。

1.2 方法 所有患者在常規(guī)治療心力衰竭治療基礎(chǔ)上,給予鹽酸胺碘酮片 0.2 g口服,每日 3次,治療1周后改為0.2 g,每日2次,第2周改為0.2 g,每日1次,第4周改為0.2 g,每周5次,停藥2 d后進行療效評定。

1.3 觀察指標 治療期間嚴密觀察患者臨床癥狀、心率、心律、電解質(zhì)、肝腎功能及甲狀腺功能情況,服藥后每周至少檢查心電圖2次,觀察其心率及QT間期,如心率＜40/min或QT間期延長到0.46 s或發(fā)生Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)新的加重的惡性心律失常者停藥,并根據(jù)病情每15 d拍攝X線胸片、動態(tài)心電圖以及做超聲心動圖檢查。

1.4 療效評定標準 顯效:頻發(fā)室性早搏(VPC)數(shù)量平均減少≥70%;成對室性早搏數(shù)量減少≥80%;短陣室性心動過速消失≥90%,連續(xù)心搏在15次以上室性心動過速及運動時心搏≥5次的室性心動過速完全消失;心功能改善2級以上或達到心功能Ⅰ級,癥狀、體征基本消失。有效:VPC數(shù)量平均減少≥70%或連發(fā)減少≥90%;心功能改善1級或未達到心功能Ⅰ級,癥狀、體征有所改善。無效:達不到以上標準。

2 結(jié) 果

治療4周后,98例患者中心功能改善2級(已達到Ⅰ級),且癥狀、體征消失者45例,心功能改善 1級,且癥狀、體征有所改善者42例,其余10例心功能無改善。室性心律失常顯效45例(45.9%),有效31例(31.6%),無效22例(22.4%),總有效率77.6%。LVEF治療前為(32.56±7.18)%,治療后(39.86±8.71)%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);心率治療前為(96.34±26.21)/min,治療后減至(62.18±6.75)/min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);QT離散度(QTd)由(65.28±9.41)ms減至(29.41±6.76)ms,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。用藥前后PR間期、QRS波群以及血壓無明顯變化。治療期間有4例患者出現(xiàn)竇性心動過緩,均未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯,竇性停搏,停用胺碘酮或減量后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

胺碘酮是一苯呋喃衍生物,屬Ⅲ類抗心律失常藥[1]。其作用機制為:主要是鉀通道阻滯,可延長動作電位時程,延長2相平臺期;可阻滯鈉通道,使0相上升速率減低;阻滯鈣通道:主要為阻滯慢反應(yīng)細胞的鈣內(nèi)流;非競爭性抑滯α、β腎上腺素能受體,盡管作用強度不同,但胺碘酮具備了所有抗心律失常藥物的電生理作用。心功能不全與長期神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活有關(guān)已為世人公認。

胺碘酮能延長房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動作電位過程和有效不應(yīng)期并減慢傳導(dǎo),室性心律失常得以終止,因其延長心肌復(fù)極時間、延長QT間期,在臨床用藥時需密切觀察患者癥狀體征,每周檢查心電圖 2次或3次,如發(fā)現(xiàn)QT間期延長,需停藥或減量觀察。胺碘酮除了抗心律失常外,同時具有選擇性冠脈擴張作用,能增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,并對心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活有調(diào)解作用,對控制心率,改善心功能有重要作用。低劑量胺碘酮的應(yīng)用對充血性心力衰竭伴惡性心律失?；颊吣苡行Ы档筒∷缆蔥2]。其適用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死后的心律失常[3,4]。

本研究結(jié)果表明胺碘酮治療慢性心力衰竭伴室性心律失常療效滿意,治療期間雖有4例患者出現(xiàn)竇性心動過緩,經(jīng)停藥或減量后均恢復(fù)。治療期間未發(fā)現(xiàn)肺毒性反應(yīng)及甲狀腺功能改變等嚴重并發(fā)癥,但由于胺碘酮實驗應(yīng)用的個體差異較大,對于需要長療程胺碘酮治療的室性心律失常的患者,其不良反應(yīng)仍應(yīng)重視。

[1]陳新謙,金有福,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:345.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:203.

[3]梁海軍,陳永生,雷勵,等.胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常32例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):37;47.

[4]王莉娜.胺碘酮在急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(2):149.