郭潔梅,陳金水

病毒性心肌炎(vira lmyocarditis,VMC)是感染病毒引起心肌細(xì)胞的變性、壞死、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維滲出為主的疾病。該病是嗜心肌病毒引起的,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與病毒的直接作用有關(guān),包括急性病毒感染及持續(xù)病毒感染對心肌的損害;細(xì)胞免疫主要是T細(xì)胞,以及多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)里沒有“病毒性心肌炎”之病名,以其臨床表現(xiàn)來看,當(dāng)屬心悸、怔忡、胸痹、虛勞、溫毒、猝死等范疇,國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將其定名為“心癉”,系指外感溫?zé)岵⌒?或因手術(shù)等創(chuàng)傷,溫毒之邪乘虛而入,內(nèi)舍于心,損傷心之肌肉、內(nèi)膜,以發(fā)熱、心悸、胸悶等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉病。病機(jī)多由于素體虧虛,衛(wèi)表不固,溫邪病毒乘虛由表或口鼻而入,首先犯肺,后傷及心。

流行病學(xué)資料表明,病毒性心肌炎的發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢,發(fā)病人群以兒童及青少年多見,如今已成為臨床的常見病和多發(fā)病。西醫(yī)治療本病采用的是對癥治療,中醫(yī)學(xué)從祛除病邪與調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽氣血、臟腑功能入手治療。筆者就中西醫(yī)學(xué)治療本病的研究綜述如下。

1 西醫(yī)學(xué)研究

病毒性心肌炎目前尚無特異性的治療,目前仍以綜合治療為主。

1.1 一般治療 應(yīng)臥床休息,進(jìn)富含維生素及蛋白質(zhì)的食物,心力衰竭時使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等。早搏頻發(fā)或有快速心律失常者,采用抗心律失常藥物。高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律失?；蚋]房結(jié)功能損害而出現(xiàn)昏厥或明顯低血壓時可考慮使用臨時性心臟起搏器。

1.2 抗病毒治療 主要應(yīng)用于疾病的早期。干擾素是目前最常用的抗病毒藥,是一種高活性、多功能的誘生蛋白質(zhì),能抑制病毒復(fù)制,減輕炎癥反應(yīng)和心肌損害。Matsumori等[1]較早就報(bào)道應(yīng)適時使用干擾素-α治療VM小鼠,可抑制心肌中病毒復(fù)制。M ific等[2]亦報(bào)道應(yīng)用干擾素-α皮下注射治療能改善心肌炎患者功能。姚俊秀等[3]用柯薩奇病毒B3(CVB3)制成VM小鼠的動物模型后予干擾素治療,發(fā)現(xiàn)其能減輕小鼠心肌炎細(xì)胞浸潤和壞死程度,并可能降低血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。利巴韋林(病毒唑)具有廣譜的抗病毒作用,通過抑制RNA多聚酶的活性,抑制病毒核酸的形成,阻斷病毒的復(fù)制,有一定的療效。而WIN 54954是一種新型的抗病毒藥,能阻止病毒脫衣殼和穿入細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)表明小鼠感染CVB3后早期使用WIN 54954可明顯提高心肌炎小鼠的生存率[4]。

1.3 抗氧化治療 近年來,氧自由基清除劑(如維生素C、維生素E和輔酶Q10)對改善心功能有顯著近期療效。其中大劑量維生素C的療效最為肯定。孫迎秋等[5]采用靜脈輸注大劑量維生素C治療102例病毒性心肌炎患兒,取得良效?？ㄍ衅绽悄軠p輕低氧復(fù)氧心肌Ca2+內(nèi)流,實(shí)現(xiàn)減輕心肌細(xì)胞損傷。張敏等[6]使用卡托普利治療CVB3感染后的小鼠,能減輕病毒感染所致的心肌損傷,提高存活率,對VM小鼠有治療作用。卡維地洛是一種新型的第三代β受體阻滯劑,具有β受體和α受體雙重阻滯、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、抗氧化、抗心臟重構(gòu)和抗心律失常等多方面的作用,通過減輕心肌炎癥、延緩并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善血流動力學(xué),從而減輕病毒性心肌炎病理生理改變,改善預(yù)后[7]。

1.4 抗FasL抗體 有實(shí)驗(yàn)顯示,抗FasL抗體可降低Caspase-3活化和mRNA表達(dá),減少心肌細(xì)胞凋亡,降低心肌細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制,使心肌損傷明顯減輕?？紤]抗FasL抗體與膜表面FasL分子結(jié)合,阻斷了Fas與FasL的結(jié)合,阻斷了細(xì)胞外凋亡途徑中死亡信號的產(chǎn)生,使位于凋亡途徑下游的Caspase-3活化減輕,從而阻斷了經(jīng)Fas/FasL途徑介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡,減輕了心肌損傷,為臨床治療病毒性心肌炎提供了理論基礎(chǔ)[8]。

1.5 促進(jìn)心肌氧代謝藥物 劉神幼等[9]將60例病毒性心肌炎患者隨機(jī)分為非極化液對照組和高劑量葡萄糖-胰島素-氯化鉀極化液組,觀察各組病例在癥狀、體征、心肌酶學(xué)、心電圖等方面的療效變化。結(jié)果高劑量極化液治療病毒性心肌炎具有顯著臨床療效。二磷酸果糖是人體的細(xì)胞代謝物,能調(diào)節(jié)葡萄糖代謝中多種酶系的活性,使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷和磷酸肌酸的濃度增加,促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動,有利于缺血、缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞的能量代謝和葡萄糖利用,從而減輕缺血、缺氧心肌細(xì)胞的損傷,促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)[10]。

1.6 免疫球蛋白(IVIG) 該類藥物提供針對病毒的抗體,可迅速清除體內(nèi)病毒,阻止病變發(fā)生,對病毒的復(fù)制有干擾作用;另外,作為免疫調(diào)節(jié)劑,具有改善免疫功能狀態(tài),促進(jìn)炎癥較快恢復(fù)等作用。靜脈內(nèi)IVIG是一種免疫調(diào)節(jié)因子,已被廣泛應(yīng)用于臨床,陳淳媛等[11]證實(shí)IV IG用于治療兒童VM可改善左室功能,提高存活率,對暴發(fā)性心肌炎有較好的療效。

1.7 其他 姜勇[12]報(bào)道潘南金(門冬氨酸鉀鎂)用于治療病毒性心肌炎,可改善臨床癥狀、心電圖和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化。Doroshenko等[13]報(bào)道肝素治療VMC可降低感染病毒小鼠的死亡率,抑制心臟中膠原纖維沉積,減輕心肌炎癥。有實(shí)驗(yàn)研究顯示,在病毒性心肌炎小鼠在感染早期開始應(yīng)用胰島素樣生長因子-1(IGF-1),其上調(diào)心肌細(xì)胞凋亡蛋白B細(xì)胞淋巴瘤-2(BCL-2)和下調(diào)BCL-2關(guān)X蛋白(BAX)的作用顯著大于急性期開始應(yīng)用者,心肌病變也較輕。說明IGF-1對VM的療效有時間依賴型,對IGF-1的臨床應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義[14]。

2 中醫(yī)學(xué)研究

2.1 辯證分型治療 曹洪欣[15]將其分為8個證型:熱毒侵心型用竹葉石膏湯以清熱解毒;痰阻心絡(luò)用枳實(shí)薤白桂枝加減以化痰宣痹;心脈瘀阻證用血府逐瘀湯加減活血化瘀;大氣下陷證用升陷湯加減以益氣升陷;心脾兩虛證用養(yǎng)心湯加減以健脾養(yǎng)心;陰虛火旺用天王補(bǔ)心丹加健以滋陰降火;氣陰兩虛證用生脈飲益氣養(yǎng)陰;陰陽兩虛證用炙甘草湯以滋陰補(bǔ)陽寧心,取得了良好療效。程志清將本病分三種證型進(jìn)行論治。邪毒犯肺型:多見于發(fā)病早期,采用宣透法,逐邪于外,選用桑菊飲、銀翹散化裁。邪毒侵心型:以心臟癥狀為主兼有呼吸道癥狀,常選用陸芷青先生的清心飲加宣肺解表、清熱解毒之品,標(biāo)本兼顧。氣陰兩虛型:多見于本期辨治的最后階段,唯現(xiàn)心臟癥狀,常采用補(bǔ)氣養(yǎng)陰,寧心定悸之法,選用清心飲化裁[16]。翁維良[17]治療病毒性心肌炎分為5型:外邪犯心型治宜清熱解毒,藥用金銀花、金蓮花、虎杖、板藍(lán)根、苦參、防風(fēng)、荊芥、生甘草、杏仁、牛蒡子、貫眾;氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰,用三參湯加減;陰虛火旺型治宜滋陰降火,藥用元參、生地、珍珠母、南北沙參;氣虛血瘀治以益氣活血,用血府逐瘀湯加減;脾虛痰濕型治宜健脾利濕,清化痰熱,藥用瓜蔞、薤白、陳皮、半夏、膽南星、川貝母、石菖蒲、萊菔子、薏苡仁、白術(shù)、竹茹。

2.2 分期治療 王崇華[18]根據(jù)正邪虛實(shí)不同將病情分兩期。初期病程在14 d以內(nèi),毒邪較重,正氣虛較輕者采用清心解毒,中后期,久病入絡(luò),氣陰大傷,氣血運(yùn)行不暢,絡(luò)脈瘀阻,采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法,用銀翹散、生脈飲、血府逐瘀湯合方加減治療。金春平[19]將其分為急性期(熱毒侵心型、余熱傷及心陰型)、慢性期(心脾兩虛型、心氣陽虛型)。急性期分清外感濕熱,治療以清熱解毒為基本法則,兼顧滋養(yǎng)心陰。慢性期重點(diǎn)在于觀察人體的陰陽盛衰與內(nèi)傷、熱郁、血滯、痰濕、寒凝之間的關(guān)系。治療以調(diào)整陰陽盛衰為法則,益氣養(yǎng)陰寧心。

2.3 基礎(chǔ)方隨證(癥)加減治療 丁立峰等[20]將80例病毒性心肌炎患者隨機(jī)分為兩組:治療組內(nèi)服中藥炙甘草湯加味治療,對照組單服西藥治療。治療組總有效率96%,對照組總有效率82%。提示炙甘草湯加味治療病毒性心肌炎療效較好。郭建華等[21]用生脈散加味配合常規(guī)西醫(yī)治療病毒性心肌炎34例,結(jié)果總有效率為100%。王國榮等[22]應(yīng)用中藥治療病毒性心肌炎20例,采用益氣補(bǔ)心,養(yǎng)心補(bǔ)血,清熱透邪解毒之法治療,方選炙甘草湯加減(生曬參10 g,麥冬15 g,桂枝15 g,炙甘草20 g,生地25 g,阿膠10 g,火麻仁5 g,苦參15 g,大青葉15 g,生姜5片,大棗7枚,黃酒15 m L)并觀察癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)變化。結(jié)果:治愈14例,好轉(zhuǎn)6例。

2.4 中藥制劑的使用 西藥長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性,降低療效,病情易復(fù)發(fā),成為臨床治療及新藥開發(fā)的重要問題。而中藥及其復(fù)方具有抑制病毒復(fù)制、阻止病毒致細(xì)胞病變、調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)痛抗炎等綜合作用。黃芪應(yīng)用于病毒性心肌炎的治療得到了多數(shù)臨床醫(yī)生的肯定。中藥黃芪味甘,性微溫,具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利尿消腫、托毒生肌之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),黃芪具有明顯的抗病毒和提高機(jī)體免疫能力的作用。劉曙光等[23]報(bào)道采用黃芪注射液治療病毒性心肌炎76例,臨床癥狀、體征及心電圖有明顯好轉(zhuǎn),總有效率為88.24%。周敬榮等[24]加用黃芪注射液治療病毒性心肌炎76例,患者心律失常、心電圖及心肌酶均明顯改善。丹參注射液為丹參水溶液提取物,有祛瘀止痛,活血通絡(luò)之功效。劉化英[25]報(bào)道丹參注射液通過清除氧自由基的作用,可使紅細(xì)胞膜流動性增加,易通過心肌受損的毛細(xì)血管,改善心肌細(xì)胞供血情況。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子等中藥材組成,采用現(xiàn)代技術(shù)提取精制而成的滅菌注射液,具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫作用。陳晉泰[26]將臨床確診的病毒性心肌炎患者123例隨機(jī)分為治療組和對照組,試驗(yàn)組給予中藥生脈注射液常規(guī)治療,對照組給予西藥常規(guī)治療。結(jié)果治療組對病毒性心肌炎的綜合療效優(yōu)于對照組西藥的常規(guī)治療療效。此外,尚有心安顆粒[27]、生黃合劑[28]、冬蟲夏草提取液[29]等,均對病毒性心肌炎有較好的治療作用。這充分表明,中醫(yī)藥在抗病毒和提高機(jī)體免疫力方面,有獨(dú)特的一面,應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛。

3 問題與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病毒性心肌炎的治療,仍停留在對癥支持治療水平,尚無特效的療法。甲型H 1N1流感疫情全球蔓延以來,利用傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合西藥治療病毒性疾病受到廣泛的關(guān)注,是目前醫(yī)藥學(xué)研究的新熱點(diǎn)。中醫(yī)藥在治療病毒性心肌炎上已越來越廣泛,中醫(yī)臨證靈活變化,辨證論治以及中藥療效好、副反應(yīng)小的特點(diǎn)在本病的治療中發(fā)揮了非常好的療效。中西醫(yī)結(jié)合以及中成藥的廣泛應(yīng)用所取得的成果,充分顯示出中醫(yī)藥治療VMC的研究價值和廣闊前景。同時,探索本病復(fù)方用藥治療規(guī)律也是對中醫(yī)規(guī)范合理用藥的一種很好的嘗試。但目前存在的中醫(yī)診斷辨證與療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,療程長短差異大等問題也是亟待解決的問題。因此促進(jìn)規(guī)范化、合理化用藥以及進(jìn)一步開發(fā)中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的方法將是今后研究的重點(diǎn)。

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