王 志

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死(AM I)之間的一組臨床綜合征,斑塊破裂誘發(fā)不全堵塞性血栓形成是主要發(fā)病機(jī)制[1],國(guó)內(nèi)外有應(yīng)用小劑量尿激素酶溶栓治療不穩(wěn)定型心絞痛取得良好療效的報(bào)道[2],但仍存在爭(zhēng)議。采用小劑量溶栓劑結(jié)合充分抗血小板和抗凝治療是否對(duì)UA有益仍無定論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年10月—2008年10月住院并符合下列入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的223例不穩(wěn)定型心絞痛患者,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,觀察組118例,男73例,女45例;年齡(55±7)歲;初發(fā)勞力性心絞痛22例,惡化勞力性心絞痛67例,靜息性心絞痛21例,梗死后心絞痛8例。對(duì)照組105例,男62例,女43例;年齡(54±8)歲;初發(fā)勞力性心絞痛19例,惡化勞力性心絞痛63例,靜息性心絞痛18例,梗死后心絞痛5例。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于75歲;有活動(dòng)性出血或已知的出血傾向;非心絞痛發(fā)作時(shí)收縮壓≥24 kPa和(或)舒張壓≥14.76 kPa;近期有外傷、手術(shù)史;有腦血管病史;嚴(yán)重肝腎功能障礙者[3]。

1.3 用藥方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療(包括抗血小板、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑及調(diào)血脂藥物等),普通肝素100 mg/d靜脈輸注,連用7 d。觀察組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,由普通肝素改為低分子肝素鈣5 000 U皮下注射,每12 h 1次,尿激酶3×105 U/d,1 h內(nèi)靜脈輸注,連用7 d。腸溶阿司匹林的應(yīng)用兩組一致,即腸溶阿司匹林300 mg/d口服,3 d后改為100 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo) 在同等運(yùn)動(dòng)量條件下治療前后心絞痛發(fā)作頻率,持續(xù)時(shí)間的變化及心電圖ST-T變化。同時(shí)嚴(yán)密觀察皮膚、黏膜出血及內(nèi)臟、顱內(nèi)出血的情況。統(tǒng)計(jì)療程內(nèi)心臟事件(包括AM I和死亡)的發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:在同等運(yùn)動(dòng)量條件下,心絞痛緩解程度50%以上或運(yùn)動(dòng)量增加而心絞痛發(fā)作頻率無增加者;效差:心絞痛緩解程度不足50%或運(yùn)動(dòng)量增加而心絞痛發(fā)作頻率增加者。

1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:靜息心電圖恢復(fù)正?；騎波倒置變淺達(dá)50%以上或T波平坦變?yōu)橹绷?效差:心電圖無變化或ST段壓低加重或T波倒置加深。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件,均數(shù)比較用t檢驗(yàn),樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心絞痛緩解程度 對(duì)照組顯效71例(67.7%),效差34例(32.3%);觀察組顯效97例(82.2%),效差21例(17.8%)。觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 心電圖改善 對(duì)照組顯效75例(71.4%),效差30例(28.6%);觀察組顯效98例(83.0%),效差20例(16.9%)。觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組中1例發(fā)生AM I,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定;對(duì)照組中2例發(fā)生AM I,經(jīng)積極搶救治療1例死亡,另1例病情穩(wěn)定。皮膚黏膜出血:觀察組為4例(3.8%),對(duì)照組為5例(4.3%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組中均未發(fā)生腦出血。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,激活血小板和形成凝血酶,進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成,是急性冠脈綜合征發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ),如冠狀動(dòng)脈完全閉塞則發(fā)生急性心肌梗死,如不完全閉塞或側(cè)支循環(huán)較為豐富則導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗死。溶栓治療AM I取得很好的療效,但溶栓治療不穩(wěn)定型心絞痛頗有爭(zhēng)議。本研究采用小劑量尿激酶聯(lián)合抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛,取得了良好效果,在同等運(yùn)動(dòng)量條件下,心絞痛發(fā)作頻率明顯減少、程度減輕,心電圖缺血明顯改善,出血并發(fā)癥及心臟事件(急性心肌梗死或死亡)等的發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與以下因素有關(guān):小劑量長(zhǎng)療程尿激酶可以使新近形成的血栓逐漸溶解,避免了單次大劑量尿激酶較完全地溶解血栓而在較短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物和使血栓下破裂斑塊突然暴露的危險(xiǎn),尿激酶有助溶解頭、尾部的紅血栓,使白血栓充分暴露于血循環(huán)中,易于崩解減少血管閉塞的程度,從而減少心絞痛的發(fā)生率;強(qiáng)有力的抗血小板、抗凝血酶治療防止了血栓溶解后繼發(fā)性血小板和凝血系統(tǒng)激活;低分子肝素較普通肝素抗凝作用更為安全、使用方便,與小劑量尿激酶聯(lián)合可增強(qiáng)療效,降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率;急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者普遍存在纖溶活性低下的狀況,應(yīng)用小劑量尿激酶,多次靜脈滴注有助于改善凝血和纖溶性之間的不平衡,以減少新鮮血栓形成的發(fā)生率[4,5]。

總之,低分子肝素與小劑量尿激酶聯(lián)合,配合常規(guī)藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛,對(duì)于不能或不愿接受介入治療的患者值得在臨床應(yīng)用,更適合在不能開展PTCA的基層醫(yī)院推廣。

[1] 國(guó)“九五”協(xié)作組,不穩(wěn)定性心絞痛尿激酶溶栓治療臨床療效——多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華心血管病雜志,1999,27(5):233-336.

[2] 國(guó)家“九五”攻關(guān)課題組.小劑量尿激酶溶栓治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床治療——多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):413-415.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409-412.

[4] 低分子量肝素臨床研究協(xié)作組.不穩(wěn)定性心絞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓療法的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000,28(1):18-21.

[5] 韓凌,申潞華,劉貴健,等.低分子量肝素、肝素鈣對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者凝血系統(tǒng)影響的對(duì)比研究[J].中華心血管病雜志,2002,30(10):613-615.