劇仲華

心源性腦栓塞是指心臟內(nèi)的脫落栓子阻塞腦供血動脈,導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織發(fā)生缺血性壞死的腦血管疾病,是心臟病的重要并發(fā)癥之一。腦栓塞約占腦卒中的15%～20%。心源性腦栓塞是腦栓塞的最常見類型,約75%的心源性栓子栓塞于腦部,其起病急驟,癥狀重、梗死面積大,病情迅速進(jìn)展達(dá)高峰。由于栓塞所致的突然血流中斷,使大腦難以產(chǎn)生足夠的側(cè)支循環(huán),故致殘、致死率較高。因此尋找不良預(yù)后的相關(guān)因素對指導(dǎo)治療有重要意義?，F(xiàn)就我院2000年1月—2009年3月收治的25例心源性腦栓塞患者的臨床資料進(jìn)行分析,旨在尋求更好的防治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例患者均確診為心源性腦栓塞。其中男13例,女12例,年齡42歲～76歲。心臟瓣膜病18例中10例伴有心房顫動,13例有慢性充血性心力衰竭,非瓣膜性心臟病6例均有房顫,4例有充血性心力衰竭,本組患者中收縮壓≥160 mmH g(1mmH g=0.133 kPa)16例,心電圖示房顫(包括陣發(fā)性房顫)20例,房性早搏5例,室性早搏2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組病例均符合中華神經(jīng)科學(xué)會《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn):突然起病,局灶性神經(jīng)功能障礙迅速達(dá)高峰;有心源性栓子來源,經(jīng)心臟查體、心電圖證實(shí)為房顫;腦栓塞經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí);身體其他臟器有栓塞證據(jù)。

1.3 臨床表現(xiàn) 安靜時發(fā)病10例,活動中發(fā)病15例。所有患者均急性起病,神經(jīng)功能缺損癥狀在幾秒鐘或幾分鐘即達(dá)高峰。25例患者主要癥狀:突然昏迷11例,失語7例,偏癱20例,癲癇發(fā)作3例,急性腎衰竭1例。所有患者入院后均進(jìn)行CT和(或)MRI檢查,發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。15例表現(xiàn)為大腦半球單發(fā)的片狀低密度陰影,以大腦中動脈供血區(qū)為主,其中5例為頸內(nèi)動脈,占位效應(yīng)明顯,中線結(jié)構(gòu)移位占10例,8例為出血性腦梗死。

1.4 治療方法 所有患者入院后,積極進(jìn)行腦栓塞和原發(fā)性心臟病的治療。對于非出血性腦栓塞患者,給予脫水降顱壓、抗凝、降纖、抗血小板聚集、腦保護(hù)治療;對于繼發(fā)出血性腦栓塞患者,僅給予中性治療,恢復(fù)期輔以針灸和運(yùn)動療法等康復(fù)治療。對原發(fā)性心臟病,積極給予強(qiáng)心、轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動,維持竇性心律等治療。積極預(yù)防、治療并發(fā)癥嚴(yán)密監(jiān)控心、肺、腎功能,防治心律失常、心力衰竭、呼吸道感染和吸入性肺炎等。符合2003年美國卒中協(xié)會提出的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南》的治療原則[1]。

2 結(jié) 果

本組25例,伴心房顫動者17例(68%),死亡8例,病死率達(dá)32%,其中死于腦疝2例,急性左心衰竭3例,急性腎衰竭1例,室顫2例。出院后生活不能自理的3例。

3 討 論

本組25例腦栓塞患者均有原發(fā)心臟病史。心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的,約75%的心源性栓子栓塞于腦部。心源性腦栓塞的高危因素包括機(jī)械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動、心房顫動(非單純性心房顫動)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、近期心肌梗死(4周內(nèi))、擴(kuò)張性心肌病、左室壁節(jié)段性運(yùn)動不良、心房黏液瘤、感染性心內(nèi)膜炎、左室血栓和左心房附壁血栓[2]。心房顫動作為最重要的高危因素[3],尤其是非瓣膜病性心房顫動,近年有上升趨勢,與人口老齡化有關(guān)。當(dāng)心房顫動發(fā)生時,不規(guī)則的心房壁運(yùn)動引起心房血流方向紊亂、流速減慢、血流瘀滯、血小板頻繁碰撞,使血流動力學(xué)和血液流變學(xué)異常,繼而導(dǎo)致心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血小板的活化,此二者是血栓形成的始動環(huán)節(jié)[4]。本組25例心源性腦栓塞患者中,伴有心房顫動者占68%。心源性腦栓塞在腦卒中的發(fā)病率約為6%～23%,平均為15%[5],多系重癥腦梗死,嚴(yán)重影響患者的生存和預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報道[6],心源性腦栓塞急性期死亡率為5%～15%。本組25例死亡率32%,較文獻(xiàn)報道的高,可能與本組病例數(shù)少有關(guān)。

心源性腦栓塞的發(fā)生部位多位于頸內(nèi)系統(tǒng),椎-基底動脈系統(tǒng)受累較少見。本組25例患者中,栓子累及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)5例,腦栓塞以左側(cè)居多,由于左頸總動脈直接起源于主動脈,故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)較多,由于大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的自然延伸,故大多數(shù)栓子隨血流進(jìn)入大腦中動脈,大栓子可使其主干閉塞,大腦中動脈所供血的范圍出現(xiàn)大片梗死灶,病情迅速達(dá)到高峰,臨床表現(xiàn)以偏癱、失語、意識障礙多見且病情嚴(yán)重。由于腦栓塞常突然阻塞動脈引起腦血管痙攣,加重腦組織缺血程度,因起病迅速,無足夠的時間建立側(cè)支循環(huán),所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比,病變范圍大。

總之,房顫致腦栓塞患者病情重,并發(fā)癥多,病死率高,復(fù)發(fā)率高。因此,防治原發(fā)疾病,糾正房顫,消除栓子來源對腦栓塞的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。對房顫患者可采用抗心律失常藥物或電復(fù)律,之外還可以采取預(yù)防性的抗凝治療。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前期下并嚴(yán)格監(jiān)測的條件下,適宜的抗凝治療能顯著改善患者的長期預(yù)后。

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[6] 陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:207.