張紅旭，張晨曦

（河南省漯河市中心醫(yī)院感染科，河南漯河 462000）

肝硬化是指由于多種病因長(zhǎng)期損害肝臟，導(dǎo)致肝臟慢性進(jìn)行性、彌漫性的纖維化病變。進(jìn)入失代償期后70%以上的患者可以出現(xiàn)腹水[1]，部分晚期患者經(jīng)積極治療仍難以控制的腹水稱為難治性腹水。由于腹水長(zhǎng)期存在，容易并發(fā)原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜會(huì)征、上消化道出血等，嚴(yán)重危害患者的健康。筆者在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用腹水超濾濃縮腹腔回輸治療肝硬化難治性腹水取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2009年3月我院采用腹水超濾濃縮腹腔回輸治療肝硬化難治性腹水42例。其中，男30例，女12例，年齡23～68歲，平均46.5歲。其中肝炎性肝硬化36例，酒精性肝硬化6例；腹水病程3～9年，平均病程4.8年。

1.2 入選排除標(biāo)準(zhǔn)

難治性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：限制性鈉的攝入和大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯 200～400 mg/d，呋塞米 160 mg/d）治療無(wú)效，或者治療性腹腔穿刺術(shù)放腹水后很快又出現(xiàn)，符合2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)、肝病分會(huì)聯(lián)合制訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除感染性腹水，癌性腹水，嚴(yán)重心肺功能衰竭者、近期有明顯消化道出血者、肝性腦病2級(jí)。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備及材料 GAMBRO BMM10-1K血液透析機(jī)，日本武田藥品工業(yè)（株）產(chǎn)450-5單泵，聚丙烯腈PAN中空纖維膜及管路。

1.3.2 腹水超濾濃縮腹腔回輸方法 所有病例均與排尿后保持膀胱空虛，采取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行左下腹及右下腹消毒，鋪巾，應(yīng)用利多卡因局麻，采用帶有篩孔和無(wú)篩孔的靜脈留置針，于左下腹穿刺為輸出端和右下腹進(jìn)行穿刺為回輸端，并進(jìn)行妥善固定輸出端和回輸端。經(jīng)輸出端輸出管路將腹水進(jìn)入濾器，流速一般為150～200 ml/min。經(jīng)過(guò)超濾濃縮后的腹水經(jīng)回輸端，經(jīng)過(guò)回輸管路進(jìn)入腹腔。反復(fù)進(jìn)行循環(huán)超濾濃縮腹水，將腹水中大量的水分和中、小分子物質(zhì)經(jīng)濾器微孔排出體外，反復(fù)進(jìn)行至腹水不能引出，本次治療結(jié)束。治療結(jié)束后，束腹帶加壓包扎。1次腹水超濾濃縮濾出腹水4000～8000 ml，一般治療一次需要2～3 h。根據(jù)患者臨床癥狀及腹水情況采取重復(fù)治療，大部分病例需要治療2～3次。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后腹脹明顯減輕，呼吸困難緩解，食欲增加，尿量增加＞500 ml/24 h，腹水消退或僅用少量利尿劑維持3個(gè)月以上。有效：治療后腹脹明顯減輕，呼吸困難緩解，腹水減少，維持1～3個(gè)月。無(wú)效：治療后腹脹減輕，腹水減少，但維持時(shí)間＜1個(gè)月。

2 結(jié)果

本組42例肝硬化難治性腹水根據(jù)患者腹水生成情況多數(shù)治療2～3次，每次間隔約1周，一共進(jìn)行98次治療。其中，顯效10例，占23.81%；有效20例，占47.61%；無(wú)效12例，占28.57%；總有效率為71.43%。42例肝硬化難治性腹水98次治療中發(fā)生6例次一過(guò)性低熱，自行緩解或經(jīng)對(duì)癥治療后緩解；有2例次出現(xiàn)腹痛，給予止痛對(duì)癥治療后迅速緩解；5例次出現(xiàn)穿刺點(diǎn)腹水外滲，經(jīng)局部消毒壓迫、健側(cè)臥位處理后好轉(zhuǎn)。無(wú)一例出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝硬化患者由于肝臟由于反復(fù)炎癥，導(dǎo)致肝血竇出現(xiàn)梗阻使肝血竇門靜脈毛細(xì)血管壓力過(guò)高、容量增加，外周動(dòng)脈血因而轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟，而循環(huán)血量減少，致使重要臟器血液灌注下降，腎臟血液灌注下降尤甚。腎通過(guò)代償造成水、鈉潴留，繼發(fā)性醛固酮增多癥；加上肝硬化患者肝功能減退，血漿清蛋白水平降低，血漿膠體滲透壓下降，大量濾液進(jìn)入腹腔。由于難治性腹水導(dǎo)致患者的腹壓增高，使的膈肌升高，心臟受到擠壓，心功能下降，使得心排血量減少，導(dǎo)致腎灌注量不足、進(jìn)一步下降，導(dǎo)致惡性循環(huán)，腹水形成更多，形成難治性腹水。難治性腹水[3]是指藥物治療不能消退或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能有效地防止近期復(fù)發(fā)的腹水。目前治療難治性腹水在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，采用腹水直接回輸術(shù)，腹水濃縮靜脈回輸術(shù)以及腹水超濾濃縮腹腔回輸術(shù)等方法。目前應(yīng)用最多的腹水超濾濃縮回輸術(shù)，包括回輸靜脈和回輸腹腔兩種治療方法；采用腹水超濾濃縮靜脈回輸容易出現(xiàn)感染、心力衰竭、過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥；腹水超濾濃縮腹腔內(nèi)回輸由于無(wú)特殊禁忌證，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全性良好，已經(jīng)得到臨床廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為治療頑固性腹水的重要的方法。腹水超濾濃縮腹腔回輸治療原理是利用透析器半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流、超濾等，其中相對(duì)分子量＜45000道爾頓的物質(zhì)，如肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素膽紅素、炎性介質(zhì)等均被濾出。清除體內(nèi)的毒性物質(zhì)，減少對(duì)肝臟及其它臟器的損害，而分子量＞60000道爾頓的大分子物質(zhì)如白蛋白被截流，保留了蛋白質(zhì)、細(xì)胞、補(bǔ)體C等物質(zhì)，促進(jìn)白蛋白再吸收，提高血漿清蛋白水平[4]。通過(guò)腹水超濾濃縮腹腔回輸治療后患者的體重和腹圍明顯下降，使得腹壓下降、減輕了腹腔水張力，可以使腎靜脈壓下降，以及隨著血漿清蛋白的增加，使得血漿膠體滲透壓增高，進(jìn)一步使腎血流量增加，使尿量增加[5]，腹水復(fù)發(fā)減少，為臨床恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。通過(guò)本組病例觀察應(yīng)用腹水超濾濃縮腹腔回輸治療肝硬化難治性腹水總有效率為71.43%，臨床療效確切，具有創(chuàng)傷小，患者順應(yīng)性良好，并發(fā)癥少，可明顯臨床緩解癥狀，縮短療程，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。

[1]李大榮.腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(12):852.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19:56-62.

[3]陳德永.對(duì)腹水濃縮回輸治療頑固性肝腹水評(píng)價(jià)[J].傳染病信息,1998,1l(3):108-109.

[4]陳國(guó)慶,胡大榮,陳德軍.腹水超濾濃縮環(huán)注術(shù)治療肝硬化頑固性腹水136例[J].臨床薈萃,2002,17(4):207-208.

[5]張金龍,黃志剛,莫國(guó)生,等.腹水濃縮超濾回輸治療肝硬化頑固性腹水42例[J].中華傳染病雜志,2003,21(4):294-295.

[6]王春蓮.腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(12):85.