譚偉超

（河南省許昌市第一人民醫(yī)院外四科，河南許昌 461000）

重癥急性胰腺炎（severe acute ancreatitis，SAP）病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。對SAP的治療已形成以“個體化治療方案”為基礎，按不同病因和病期進行處理的“綜合治療方案”[1]。對有手術治療指征者應選擇合適的術式及時進行手術治療?，F(xiàn)對我院2004年2月～2009年8月經(jīng)手術治療的23例SAP患者的臨床資料進行回顧性分析并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重癥急性胰腺炎患者23例，男8例，女15例；年齡26～75歲，平均48.3歲。致病原因：膽源性13例，飲酒、暴食6例，不明原因者4例。臨床表現(xiàn)：全部病例均有急性上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，均有不同程度的腹脹、明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失。其中伴有肩部放射痛15例。全部病例均符合重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[2]。

1.2 輔助檢查

所有患者均表現(xiàn)為 WBC＞10.5×109/L，血淀粉酶＞1024 U/L，腹水淀粉酶測定＞3000 U/L，血糖＞11.2 mmol/L，血鈣＜2.0 mmol/L，BUN＞125 mmol/L，PO2≥8.0 kPa。 腹部 B 超和（或）CT 檢查顯示胰腺廣泛腫大，其中有部分或廣泛性壞死區(qū)，胰腺周圍滲出液或有中、大量腹水，膽源性者見膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石，部分伴有膽囊增大或膽道擴張。

1.3 手術方法

手術以盡可能簡單為宜，清除胰腺壞死組織，盡量保留有活力的胰腺組織，反復沖洗并充分引流。手術方式以胰腺包膜切開減壓、胰腺壞死組織清除、胰周和腹腔沖洗引流、胃和空腸造瘺、膽囊切除、膽道減壓引流術等為主。清除壞死胰腺組織后，分離胰腺周圍粘連組織并充分顯露腸系膜根部、腹膜后間隙。清除胰外壞死脂肪組織、凝血塊和積液。在胰床、小網(wǎng)膜孔、脾窩及盆腔放置1～2根大口徑的多孔引流管。對膽源性胰腺炎者酌情行膽囊切除或造口術。膽總管切開取出梗阻關鍵性結(jié)石，同時行膽道探查及T管引流。根據(jù)病情行胃造口和空腸造口。給予生理鹽水、甲硝唑液對壞死組織腔及術野進行沖洗，吸凈。術后禁食、胃腸減壓，應用新型廣譜抗生素預防感染，善寧100 mg+5%葡萄糖500 ml靜滴，2次/d。5-FU 250 ml靜滴，1次/d。生長抑素250 mg加入5%葡萄糖500 ml靜滴。同時補充離子并輸入蛋白等營養(yǎng)液體。

2 結(jié)果

本組23例共治愈19例，治愈率為82.61%；死亡4例，死亡率為17.39%，4例分別因急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MOF）和術后2周因腹腔感染而死亡。

3 討論

SAP早期主要表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)、細胞因子引起全身性炎癥反應綜合征（SIRS）相關的臟器功能損害，發(fā)展為多器官功能不全綜合征（MODS）[3]。SAP的治療不可一概而論，應根據(jù)病程具體情況進行保守治療或手術治療。筆者認為其手術指征為[4]：①膽源性胰腺炎有膽道梗阻或化膿性膽管炎者應行急診手術；合并腹腔間隔綜合征（ACS）；②明確診斷為胰腺膿腫即行置管外引流術；③胰腺或胰周壞死感染通常在發(fā)病后3～4周手術；④胰腺假性囊腫直徑＞6 cm且3個月后仍不吸收者限期手術治療；病灶體積漸進性增大，或出現(xiàn)消化道壓迫及全身性反應癥狀時即行手術治療；⑤非梗阻性膽源性胰腺炎患者在胰腺炎痊愈3個月后行膽囊擇期切除手術。

SAP手術治療時機包括：①早期手術：發(fā)病后48 h以內(nèi)經(jīng)適當術前準備后及早手術，因胰腺嚴重壞死和腹腔大量胰酶，病情發(fā)展快，手術可有效地清除有毒液體，從而阻止病情惡化[5]；②延緩早期手術：發(fā)病后3～8 d經(jīng)完善的圍術期處理，病情穩(wěn)定后手術；③晚期手術：積極非手術治療加腹腔灌洗引流2～3周后，待炎癥局限出現(xiàn)膿腫或其他并發(fā)癥時再行手術治療。筆者發(fā)現(xiàn)，部分SAP早期因局部炎癥反應強烈和組織的嚴重灌注不足并存，使得全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)明顯，及時擴容復蘇治療雖能很快補足容量，然而臟器功能障礙并無好轉(zhuǎn)，常伴有腹膜刺激征、嚴重腹內(nèi)高壓或腹膜后侵犯，以及難以糾正的休克，并很快發(fā)生ARDS、ARF甚至MODS，若不及時手術，病情迅速惡化導致失去手術時機[3]。及早行腹腔內(nèi)小網(wǎng)膜囊和腹膜后減壓、灌洗及引流術，清除壞死組織，解除膽道梗阻，可減少胰性毒素的吸收，減輕感染，降低全身炎癥反應，緩解腹內(nèi)和腹膜后高壓，逆轉(zhuǎn)局部和全身功能變化，減少腸瘺和假性囊腫形成。本組手術方式采取“簡化手術”的原則，術后死亡率為17.39%（4/23），效果較滿意?？傊莆帐中g適應證，把握手術時機，及時、準確的手術對挽救患者生命和提高生存質(zhì)量有重要意義。

[1]陳平常.重癥急性胰腺炎手術指征與時機的選擇[J].醫(yī)學臨床研究,2008,25(2):319-320.

[2]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727.

[3]宿硯明,張宗明,蔣藝,等.重癥急性胰腺炎的治療選擇和預后分析[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(3):491.

[4]周濤,朱蓓.97例重癥急性胰腺炎的治療選擇與預后分析[J].海南醫(yī)學,2008,19(2):28.

[5]盧義展,王湘英,陳麗萍.重癥急性胰腺炎255例手術時機和指征探討[J].中外醫(yī)學研究,2009,7(10):9-10.