詹超南

（廣東省東莞市望牛墩醫(yī)院，廣東東莞 523200）

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于中老年人，占全身骨折發(fā)病率的7%～15%，被視為最易骨折部位。既往治療橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主，此方法對(duì)大多數(shù)的簡(jiǎn)單骨折有一定療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，很難做到骨折解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定，從而導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)及橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，頑固性腕關(guān)節(jié)周圍疼痛及腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。雖經(jīng)過指導(dǎo)下腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，但功能恢復(fù)仍不夠理想。2002年6月～2008年6月我院共收治80例新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折，并對(duì)獲得隨訪的68例進(jìn)行分析，分析不同治療方法的臨床效果，以提高該類型骨折療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，其中，男38例，女30例；年齡8～75歲，平均41歲，右側(cè)40例，左側(cè)28例。閉合性骨折60例，開放性骨折8例。致傷原因：跌倒手撐地致傷42例，車禍外傷26例。手術(shù)治療19例，保守治療49例。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨的分類：A型（關(guān)節(jié)外骨折）28例，B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）25例，C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）15例。

1.2 治療方法

手術(shù)治療組患者手術(shù)治療時(shí)間在傷后當(dāng)天至10 d內(nèi)進(jìn)行，平均在傷后5 d。應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)不同類型骨折，手術(shù)切口選擇橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)切口，切開整復(fù)骨折后，選用T型鋼板螺釘內(nèi)固定13例，交叉克氏針內(nèi)固定+石膏夾板外固定4例；外固定支架2例。功能鍛煉方法：術(shù)后即可進(jìn)行手指伸屈功能鍛煉。鋼板螺釘內(nèi)固定牢固者，術(shù)后第2天起行腕關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，活動(dòng)范圍逐漸增大；交叉克氏針內(nèi)固定+石膏夾板外固定4周后去除石膏夾板外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)；外固定架術(shù)后6周拆除外固定支架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。非手術(shù)治療組患者在傷后至3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，石膏夾板外固定，平均復(fù)位時(shí)間在傷后6 h。應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或骨折血腫內(nèi)局麻下行手法復(fù)位，石膏夾板外固定。功能練習(xí)方法：術(shù)后即可進(jìn)行手指屈功能練習(xí)，石膏外固定時(shí)間4～6周，去除外固定后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。每1～2個(gè)月隨訪1次至骨折愈合。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線模糊伴連續(xù)骨痂形成。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ARO等[1]Colles骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

68例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均10個(gè)月。X線檢查顯示骨折全部愈合。橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)比較：手術(shù)組：掌傾角 5°～16°， 平均 8.6°;尺偏角 20°～25°,平均22.5°。 非手術(shù)組：掌傾角 4°～17°，平均 7.7°;尺偏角 15°～26°,平均21°。手術(shù)組骨折復(fù)位：優(yōu)10例，良6例，可2例，差1例。非手術(shù)組骨折復(fù)位：優(yōu)15例，良24例，可6例，差4例。手術(shù)組功能滿意 16例（84%），一般 2例（10%），不滿意 1例（6%）；非手術(shù)組功能滿意35例（71%），一般10例（20%），不滿意4例（9%）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法過去以保守治療為主，而現(xiàn)在逐漸被人們認(rèn)識(shí)到，橈骨遠(yuǎn)端特有解剖特點(diǎn)破壞是直接影響橈腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的主要原因，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少，現(xiàn)就以下方面進(jìn)行討論。

3.1 傷因、發(fā)生率與分型

從我院近5年中收治橈骨遠(yuǎn)端骨折68例患者分析，男占52%，女占48%；平均年齡41歲，故多發(fā)于中老年人，男性稍多見。跌倒手撐地?fù)p傷占61%，車禍傷占29%，工傷占10%，故跌倒手撐地為橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要原因。根據(jù)AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型，分為A型28例：關(guān)節(jié)外骨折；B型25例：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型15例：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。不同類型的骨折，可直接影響骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端特有的解剖特點(diǎn)及治療方案選擇

橈骨遠(yuǎn)端存在特有的解剖特點(diǎn)，正常橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角 10°～15°，尺偏角為 20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長(zhǎng)約15 mm，這些結(jié)構(gòu)均與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。任何類型橈骨遠(yuǎn)端骨折均不同程度破壞其特有結(jié)構(gòu)，一旦治療過程中這種特有結(jié)構(gòu)未有效恢復(fù)，可出現(xiàn)較多程度不一的并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)表明：沒有移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為11%，而涉及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率接近40%[1]，Baratz等[2]認(rèn)為：關(guān)節(jié)面移位超過2 mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時(shí)應(yīng)力中一部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。因此，保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，是決定手術(shù)與非手術(shù)治療的主要依據(jù)。經(jīng)手法復(fù)位，石膏夾板外固定后能達(dá)到以下要求：關(guān)節(jié)面移位＜2 mm，背側(cè)傾斜角度＜10°，橈骨縮短＜5 mm[4]，筆者主張以保守治療，尤其老年人骨折伴有骨質(zhì)疏松者。

3.3 橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥分析

通過對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨訪分析，筆者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合骨折復(fù)位，石膏夾板外固定后，若經(jīng)X線攝片檢查骨折復(fù)位達(dá)不到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)注意觀察患肢腫脹情況，而不應(yīng)為了達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)多次進(jìn)行閉合復(fù)位，因多次復(fù)位有加重局部出血、腫脹，甚至形成骨筋膜室綜合征[5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥與外固定時(shí)間過長(zhǎng)、腕關(guān)節(jié)非生理位置制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)以及過度牽引有關(guān)，這可導(dǎo)致正中神經(jīng)損傷和掌指關(guān)節(jié)僵硬。為保持橈骨長(zhǎng)度而對(duì)骨折進(jìn)行過度牽引，也可引起醫(yī)源性骨不愈合的危險(xiǎn)。

3.4 手功能康復(fù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的并發(fā)癥是腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)僵硬，腕關(guān)節(jié)周圍疼痛，直接影響手功能康復(fù)?？偨Y(jié)本治療方法，骨折復(fù)位石膏外固定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，時(shí)間為4周，并鼓勵(lì)患者早期時(shí)行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，拆除石膏后指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，并配合中藥熏洗，每天2次，可起到舒筋作用，而對(duì)骨折手術(shù)內(nèi)固定，輔助固定強(qiáng)度大的前提下，不再進(jìn)行外固定的使用，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期手指及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，一般要求3個(gè)月內(nèi)功能康復(fù)達(dá)到優(yōu)良水平。

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