魏穎 馬金秋 衡媛 吳濟寧 王娜

抗菌藥物是目前臨床應用最為廣泛的一類藥物,在各種感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用。手術患者抗菌藥物的合理應用是抗菌藥合理應用的重要部分。本文對我院 2007年手術患者抗菌藥物應用情況進行分析調查,為合理使用該類藥物,提高藥物治療的質量,提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院 2007年 1至 12月出院手術病歷 468例,其中男 242例,女 226例;年齡 6～77歲,平均年齡42.6歲;住院時間 5～48 d,平均住院時間 17 d。

1.2 調查方法 參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定抗菌藥物使用情況調查表和合理性評價表,對患者基本信息(性別、年齡、診斷、住院時間、住院科室、藥物過敏史),手術信息(手術名稱、切口類型、手術持續(xù)時間),抗菌藥物使用情況包括圍手術期用藥時機(術前、術中、術后)、藥物名稱、適應證、用法用量、溶媒選擇、給藥途徑、聯(lián)合用藥、更換藥品,體溫,白細胞計數(shù)等信息進行匯總統(tǒng)計,并進行抗菌藥物使用合理性評價,具體標準見表 1。

2 結果

2.1 手術類型及例數(shù) 468份手術病歷中Ⅰ類切口手術 248例(53%),Ⅱ類切口手術 220例(47%),手術切口均為甲級愈合。

2.2 抗菌藥物使用情況 468例患者全部使用了抗菌藥物,使用率為 100%。其中預防用藥占 96.37%,治療用藥占3.63%,術后抗菌藥物平均使用時間為 7.8 d,共計使用 10大類 25個品種的抗菌藥物,使用頻次為 674次,使用頻次最高的為 2代頭孢(30.34%),其次為 3代頭孢(20.40%)。首次用藥時間和術后用藥時間見表 2,抗菌藥物使用種類及頻次見表 3。

表 1 圍手術期抗菌藥物使用合理性評價標準

2.3 圍手術期抗菌藥物不合理使用情況 468例病歷中,使用不合理的 404例,共存在各種不合理現(xiàn)象1 406次,抗菌藥物使用不合理比例見表4,抗菌藥物使用不合理內容統(tǒng)計結果見表 5。

3 討論

通過對我院 468例手術患者抗菌藥物應用的調查發(fā)現(xiàn),我院圍手術期抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象普遍存在。

3.1 適應證 圍手術期預防性應用抗菌藥物有助于減少手術部位感染,但并非所有手術都需要,應根據(jù)手術野有否污染或污染可能,決定是否預防用抗菌藥物[1]。本次調查 468例患者全部使用了抗菌藥物,使用率為 100%。有 206例無用藥指征的手術預防性使用了抗菌藥物,占 44%。這樣不僅加重患者的經(jīng)濟負擔,也容易導致細菌耐藥性的發(fā)生。

表2 圍手術期用藥情況 例

表 3 抗菌藥物使用種類及頻次

表 4 圍手術期抗菌藥物使用不合理比例

表 5 圍手術期預防使用抗菌藥物不合理內容統(tǒng)計結果

3.2 圍手術期用藥情況 清潔手術者,應在術前 0.5～2 h內給藥,或麻醉開始時給藥,使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。接受清潔 -污染手術者的手術時預防用藥時間亦為 24 h,必要時延長至 48 h[2]。本次調查 468份病歷有 192份采取了術前不用術后給藥,163份大于術前 2 h用藥,預防給藥時機不合理達 75.85%。術后普遍給藥 3～7 d(285例,60.9%),用藥時間過長。

3.3 用藥劑量過大,給藥頻率錯誤 為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。β-內酰胺類、克林霉素等半衰期短的藥物,應1 d多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)[2]。本次調查 24.2%(121例)的病歷存在單次用藥劑量過高現(xiàn)象,采用了治療嚴重感染的抗菌藥物用量用于預防,如頭孢呋辛 3.0g/次、4.5 g/次(常規(guī)為 0.75～1.5 g/次);頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3.0 g/次(常規(guī)劑量為 1.0～2.0 g/次)等。此外,我院部分醫(yī)生應用青霉素類、頭孢菌素類等藥物時,采用了 42次/d,高濃度給藥,而此類藥物半衰期短,須體內濃度長時間(60%以上時間)維持在 MIC以上,才會有好的效果。

3.4 抗菌藥物的選擇 選擇抗生素時要根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素。復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素。下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染,須同時覆蓋厭氧菌,一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術,可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林[3]。本次調查發(fā)現(xiàn)Ⅰ類、Ⅱ類切口主要選擇品種為一、二代頭孢(186例,39.74%),較為合理,但仍有部分病歷藥物選擇起點高,如Ⅰ類、Ⅱ類切口無指征選用三代頭孢,頭孢菌素+酶抑制劑等。

3.5 頻繁或無依據(jù)換藥 本次調查發(fā)現(xiàn)我院圍手術期頻繁或無依據(jù)換藥現(xiàn)象較重,占 23.72%,其中 98例術前使用 1種抗菌藥物 1次,術后就改為他種抗菌藥物,如 1例左股骨粗隆間骨折,術前使用頭孢米諾鈉 1次,術后改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,2 d后改為左氧氟沙星,無指征無依據(jù)頻繁換藥。

3.6 聯(lián)合用藥無指征 抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥[2]。本次調查發(fā)現(xiàn)部分病歷聯(lián)合用藥不合理,如無指征頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用依諾沙星,美洛西林鈉聯(lián)用左氧氟沙星。Ⅰ類切口手術一般無厭氧菌感染,可不使用抗厭氧菌藥,然而有 41例Ⅰ類切口手術病歷聯(lián)合使用了硝基唑類抗菌藥,使用率為 16.5%。此外,我院部分醫(yī)生對所使用的抗菌藥物的抗菌譜不熟悉,也造成了抗菌譜重疊的聯(lián)合用藥,如大部分三代頭孢本身具有抗厭氧菌的作用,不必再聯(lián)合甲硝唑。

針對調查中發(fā)現(xiàn)的問題,建議我院應加強對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理,采取有針對性的干預措施,盡最大可能地減少藥源性疾病及細菌耐藥性的發(fā)生,提高臨床藥物治療水平。

1 黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用.醫(yī)學研究雜志,2007,36：7-8.

2 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.2004.

3 中華醫(yī)學會外科學分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志,2006,44：1594-1596.