王琳冬 楊泉林 李志強(qiáng)

子宮內(nèi)膜增生(endometrial hyperp lasia)是臨床婦科常見病之一,也是子宮出血最常見的原因,在臨床上以月經(jīng)周期紊亂為特點(diǎn),又稱功能性子宮出血。在病理組織學(xué)上是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)混合增生的病變,表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)與細(xì)胞學(xué)上異型性各不相同的形態(tài)學(xué)譜系,是界于正常增殖期子宮內(nèi)膜與分化良好的子宮內(nèi)膜癌之間的一組病變[1]。子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷、治療、隨診觀察及預(yù)后估計(jì)等各項(xiàng)工作,均需依據(jù)病理診斷,故準(zhǔn)確理解病理診斷對臨床診治意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005至 2008年門診及住院病例中,因子宮出血經(jīng)常規(guī)婦科檢查和相關(guān)檢查后,行診斷性刮宮并送病理檢查 2 141例,其中診斷子宮內(nèi)膜增生 407例(19.01%)。407例患者年齡 24～56歲,平均年齡 40歲;已婚 404例,未婚 3例;臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂為最常見癥狀,其中不規(guī)則陰道流血 192例,閉經(jīng) 3個月 ～4年后不規(guī)則陰道流血 85例,月經(jīng)過多 78例,經(jīng)期延長 52例,有不孕癥狀 26例,其中原發(fā)不孕 7例,另外合并卵巢腫瘤 11例,多囊卵巢 6例。

圖 2 子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生(HE×100)

圖 1 子宮內(nèi)膜單純性增生(HE×40)

1.2 方法 407例標(biāo)本均經(jīng) 10%甲醛液固定,常規(guī)石蠟包埋制片,蘇木素-伊紅(HE)染色,光鏡下觀察,按 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)分類為單純性增生、復(fù)合性增生和不典型增生[2]。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 407例中單純性增生 379例(93.12%),患者年齡 24～51歲,平均年齡 38歲;病理特點(diǎn)：腺體數(shù)目增多,腺體的外形不規(guī)則和輕度擁擠,但未達(dá)到“背靠背”擁擠的程度,部分腺腔擴(kuò)張,形成大小不等的囊性變,無細(xì)胞的不典型改變(圖 1);復(fù)合性增生 21例(5.16%),患者年齡 27～54歲,平均年齡 43歲;病理特點(diǎn)：增生腺體的外形不規(guī)則,有明顯結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和“背靠背”擁擠,無細(xì)胞的不典型(圖 2);不典型增生 7例(1.72%),患者年齡 43～56歲,平均年齡 51歲。病理特點(diǎn)：腺體增生的基礎(chǔ)上伴細(xì)胞的不典型和極向消失(圖 3)。細(xì)胞不典型按組織學(xué)病變程度不同,又將病變分為輕、中、重三度,本組輕度 1例,中度 4例,重度 2例。

圖 3 子宮內(nèi)膜不典型增生(HE×100)

2.2 治療結(jié)果 對單純性增生及復(fù)合性增生給予常規(guī)藥物治療。1例 50歲單純性增生患者治療后 2年再次陰道出血就診,診刮病理不典型增生、局灶癌變,行子宮全切治療;1例 26歲未婚的復(fù)合性增生的患者采取藥物治療,經(jīng)隨診 2年內(nèi)膜病變消失。6例不典型增生患者行子宮全切治療,其中 1例 56歲患者,全切標(biāo)本診斷子宮內(nèi)膜癌;1例 43歲患者采取藥物治療,已隨診 1年半,目前內(nèi)膜病理檢查好轉(zhuǎn);對有其他并發(fā)病變者,給予相應(yīng)的治療措施。

3 討論

子宮內(nèi)膜增生的產(chǎn)生主要與雌激素過度刺激密切相關(guān),相關(guān)影響雌激素的因素主要包括無排卵、肥胖、多囊卵巢綜合征、內(nèi)分泌功能性腫瘤、外源性雌激素的應(yīng)用等,都會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生。臨床上突出癥狀為月經(jīng)異常,表現(xiàn)為月經(jīng)失去正常有規(guī)律的周期,不規(guī)則陰道出血,經(jīng)量過多,經(jīng)期延長,或月經(jīng)稀少或閉經(jīng)一段時間后繼有長期大量不規(guī)則出血,在出血期間患者無下腹部疼痛或其他不適感受,出血量多時間長者可伴貧血,婦科檢查多無異常發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者子宮略增大,由多囊卵巢、功能性卵巢腫瘤引起者可捫及增大的卵巢或附件腫塊,因此需借助相關(guān)檢查尤其是組織學(xué)檢查以明確診斷。

根據(jù)臨床觀察,大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài),甚至可隨月經(jīng)期內(nèi)膜的剝脫而自行消退,但也可能經(jīng)增生、不典型增生,最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。Norris等[2]研究表明各種類型的癌變率分別為：不典型增生為 23%(平均隨訪 11年),復(fù)合性增生為 3% ～5%,單純性增生為 1%～2%(平均隨訪期為 15年)。這一結(jié)果幫助臨床及病理醫(yī)師正確認(rèn)識子宮內(nèi)膜增生性病變,使臨床對子宮內(nèi)膜增生的病理概念及臨床處理方法達(dá)到最佳。診斷性刮宮病理檢查是子宮內(nèi)膜增生的確診方法,病理診斷按WHO標(biāo)準(zhǔn)分類為單純性增生、復(fù)合性增生和不典型增生,目前公認(rèn)不典型增生為腫瘤性增生,是癌前病變。明確子宮內(nèi)膜增生的分類有助于臨床預(yù)后的判斷和治療的選擇。一般認(rèn)為單純性增生及復(fù)合性增生均為良性病變,兩者癌變率均低,宜首選藥物治療,本組 1例 26歲未婚的復(fù)合性增生的患者采取藥物治療,經(jīng)隨診 2年內(nèi)膜病變消失。復(fù)合性增生的患者,其臨床癥狀、對孕激素的治療反應(yīng)、妊娠及預(yù)后等臨床轉(zhuǎn)歸與不典型增生患者有明顯不同[3]。不典型增生如不治療,20%～50%可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[4],及時發(fā)現(xiàn)并選擇適宜的治療手段非常重要,本組重度不典型增生中 1例全切術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜癌,兩者在病理形態(tài)上有時很難鑒別。不典型增生的治療目的主要是阻止病變向內(nèi)膜癌發(fā)展,應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對生育的要求、病變的程度、有何種并存的病變、隨診條件以及身體健康狀況等綜合考慮。一般來說,對年輕未婚或已婚未生育的患者,可進(jìn)行藥物治療,但需要長期密切監(jiān)測、反復(fù)了解內(nèi)膜狀態(tài)。對年齡偏大、不要求生育的該病患者,可進(jìn)行手術(shù)治療,手術(shù)治療主要針對以下幾種情況：(1)年齡 ＞40歲,無生育要求者,特別是已屬絕經(jīng)前后女性,由于其癌變率明顯上升,宜手術(shù);(2)藥物治療后無效或停藥后復(fù)發(fā)者;(3)與高分化子宮內(nèi)膜癌鑒別困難者;(4)患者選擇手術(shù)者。

1 陳樂真.子宮內(nèi)膜增生、化生與內(nèi)膜癌的鑒別診斷.中華病理學(xué)雜志,2001,30：299-302.

2 Norris HJ,Connor MP,Kurman RJ.Preinvasive lesions of the endometrium.Clin in Obstet and Gynaecology,1986,13：725-734.

3 Silverberg SG.Problems in the differential diagnosis of the endometrial hyperplasia and carcinoma.Mod Pathal,2000,13：309-327.

4 Kuman RJ,Kamsinri PF,Norris HJ.The behavior of endometrialhyperplasia：A long-term study of“untreated” hyperplasia in 170 patients.Cancer,1985,56：403-412.