賓精文

周圍型肺腺鱗癌53例的CT表現(xiàn)及臨床誤診分析

賓精文

目的探討周圍型肺腺鱗癌的CT征象及臨床誤診原因。方法回顧性分析53例經(jīng)肺部病灶穿刺活檢及手術(shù)病理證實(shí)的周圍型肺腺鱗癌的臨床特征及CT表現(xiàn)。結(jié)果53例周圍型肺腺鱗癌患者CT主要征象有分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、棘狀突起、空泡征等；其中9例誤診為肺膿腫。結(jié)論肺腺鱗癌以男性好發(fā)，以周圍型為主，發(fā)病年輕化趨勢(shì)較明顯，分析肺腺鱗癌的臨床特征及CT征象，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、減少誤診率。

肺腫瘤；腺鱗癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；誤診

肺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma of the lung，ASC)是肺癌中惡性度很高的一種病理類型，它的發(fā)病率較低，近5年來(lái)國(guó)內(nèi)的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為2.1%～14.0%[1]，以周圍型為主。關(guān)于周圍型肺腺鱗癌文獻(xiàn)報(bào)道不多[2-4]?，F(xiàn)回顧性分析我院2002年1月～2008年5月收治的53例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的周圍型肺腺鱗癌的臨床特征和CT征象，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、減少誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例中男37例，女16例，男女比約為2.3∶1；年齡29～78歲，平均51.3歲，其中60歲以下患者34例(64.1%)。臨床表現(xiàn)咳嗽27例，咳痰23例，咯血痰5例，發(fā)熱17例，胸痛11例，氣促8例，上腹痛7例，頭痛4例，肩胛區(qū)疼痛3例。53例中有長(zhǎng)期吸煙史35例(66.0%)，以男性患者為主。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC大于10×109/L)增高者為17例，痰檢測(cè)出癌細(xì)胞3例，穿刺胸腔積液檢測(cè)出癌細(xì)胞5例。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

53例患者均行手術(shù)治療及部分病例肺部病灶穿刺活檢。其中9例患者術(shù)前出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過(guò)39℃)、咳嗽伴有胸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高(WBC大于10×109/L)，血紅細(xì)胞沉降率均增快(ESR)，血培養(yǎng)：甲型溶血性鏈球菌陽(yáng)性(2例)、金黃色葡萄球菌陽(yáng)性(1例)、肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性(1例)、表皮葡萄菌陽(yáng)性(1例)；痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽(yáng)性(1例)、肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性(2例)，甲型溶血性鏈球菌陽(yáng)性(1例)。CT檢查示病變內(nèi)見(jiàn)大片狀低密度壞死區(qū)，周邊壁厚，內(nèi)未見(jiàn)明顯氣液平面。增強(qiáng)掃描：病灶內(nèi)見(jiàn)大片狀低密度壞死區(qū)，周圍呈環(huán)形厚壁強(qiáng)化，環(huán)壁厚度均大于1cm，病灶周圍肺組織未見(jiàn)明顯異常，只有5例伴縱隔區(qū)淋巴結(jié)腫大。結(jié)合臨床檢查結(jié)果，呼吸內(nèi)科首先診斷為肺膿腫采取抗炎治療，9例患者應(yīng)用頭孢曲松鈉針劑2g/次，2次/d，合用甲硝唑0.5g/次，2次/d，靜脈滴注2周；復(fù)查肺部CT顯示肺部病變未見(jiàn)明顯吸收縮小。呼吸內(nèi)科采取改用頭孢克定針劑2g/次，2次/d；再次復(fù)查肺部CT顯示肺部病變未見(jiàn)明顯吸收縮小。建議CT室行CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺病理組織活檢，顯微鏡下可見(jiàn)肺癌細(xì)胞，而后行手術(shù)治療。

1.3 檢查方法

采用島津SCT-7000型螺旋CT掃描儀，53例患者均做軸位平行掃描，采用層厚、層距為10mm或5mm，53例患者中47例行CT增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪

53例患者均先后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，CT診斷為肺癌44例，誤診為肺膿腫9例。病變位于右肺上葉9例、中葉3例、下葉17例，左肺上葉14例、下葉10例。病灶直徑大于3cm者38例(71.6%)，小于3cm者15例(28.4%)。

2.2 CT平掃

53例腫瘤平掃呈類圓形、不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，測(cè)CT值為31～45Hu，病灶多數(shù)位于肺周圍部；主要征象為分葉征39例(73.5%)，毛刺征36例(67.8%)，血管集束征40例(75.4%)、胸膜凹陷征29例(54.7%)，棘狀突起16例(30.1%)，空泡征11例(20.7%)，腫塊內(nèi)鈣化7例(13.2%)；9例(16.9%)腫塊內(nèi)見(jiàn)大片狀壞死呈低密度，周邊壁厚，內(nèi)未見(jiàn)明顯氣液平面。增強(qiáng)掃描：腫塊多呈不均勻輕度至中度強(qiáng)化，邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)分葉征、棘狀突起、空泡征及鈣化；9例腫塊內(nèi)見(jiàn)大片狀低密度壞死區(qū)，周圍呈環(huán)形厚壁強(qiáng)化，環(huán)壁厚度均大于1cm，病灶周圍肺組織未見(jiàn)明顯異常，5例縱隔區(qū)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.3 其他CT征象

53例周圍型肺腺鱗癌患者出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例并發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移17例，胸膜增厚21例并胸腔積液10例，肋骨、胸椎轉(zhuǎn)移或受侵15例，肝轉(zhuǎn)移7例，腎上腺轉(zhuǎn)移6例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移4例。

圖1-3 左肺下葉前基底段外形不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣欠光整，鄰近胸膜稍增厚并可見(jiàn)少量胸腔積液，腫塊內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)大片狀低密度影；增強(qiáng)CT顯示腫塊呈周圍環(huán)形厚壁強(qiáng)化(壁厚大于1cm)，內(nèi)為無(wú)強(qiáng)化大片狀低密度壞死區(qū)，右內(nèi)緣與心包左后緣相連。圖4-6 右肺上葉后段見(jiàn)外形不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織影，邊緣可見(jiàn)棘狀突起，后緣與右側(cè)斜裂相連，腫塊內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀含氣低密度影及點(diǎn)狀鈣化灶；增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻輕度強(qiáng)化，縱隔區(qū)及左側(cè)腋窩可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

3 討論

肺腺鱗癌是非小細(xì)胞支氣管源性肺癌的一種少見(jiàn)類型，發(fā)病率較低，惡性程度很高。目前認(rèn)為肺癌的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，張賓等[5]報(bào)道肺腺鱗癌發(fā)病與吸煙有密切關(guān)系。劉明等[6]證明吸煙可導(dǎo)致基因突變，促進(jìn)肺癌發(fā)生和發(fā)展。肺腺鱗癌好發(fā)于男性，本組男性患者為37例(69.81%)，其中35例有長(zhǎng)期吸煙史；本病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，60歲以下患者為34例(64.1%)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2,7]。肺腺鱗癌以周圍型多見(jiàn)，以左肺上葉和右肺下葉為好發(fā)部位，本組右肺下葉17例(32.1%)，左肺上葉14例(26.4%)例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。其臨床表現(xiàn)、X線征象與其他類型的非小細(xì)胞肺癌相比無(wú)明顯區(qū)別，主要表現(xiàn)為咳嗽、血痰、胸痛及氣促等[8]；亦可以上腹痛、頭痛及肩胛區(qū)疼痛等為首發(fā)癥狀。

肺腺鱗癌包含腺癌和鱗癌兩種成分，依腫瘤具體成分所占比例不同而有傾向性生長(zhǎng)[3-4,7]。故可以腺癌表現(xiàn)為主，如胸膜凹陷征、血管集束征、毛刺征、空泡征等，易累及鄰近胸膜，引起胸膜增厚，可合并胸腔積液；以鱗癌表現(xiàn)為主，如空洞、壞死。本組出現(xiàn)分葉征39例(73.5%)，毛刺征36例(67.8%)，血管集束征40例(75.4%)，胸膜凹陷征29例(54.7%)，空泡征11例(20.7%)，胸膜增厚21例并胸腔積液10例；腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死9例，表現(xiàn)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀伴腫塊內(nèi)出現(xiàn)大片狀壞死誤診考慮肺部感染合并肺膿腫治療。本組出現(xiàn)率在50%以上的主要CT征象有分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征等，這些征象是周圍型肺癌，尤其是肺腺癌的典型征象[9]。肺腺鱗癌由于其特有的病理特點(diǎn)兼具有腺癌和鱗癌的惡性生物學(xué)特征，惡性程度高，極易發(fā)生局部的浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且較易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，又易發(fā)生血道擴(kuò)散，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5,10]。本組出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例(轉(zhuǎn)移率45.3%)并發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移17例；肋骨、胸椎轉(zhuǎn)移或受侵15例；可經(jīng)血道擴(kuò)散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝7例、腎上腺6例及顱內(nèi)4例。

誤診原因分析：(1)9例患者術(shù)前由于臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(體溫超過(guò)39℃)、咳嗽、咳痰伴有胸痛等急性臨床癥狀。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高(WBC大于10×109/L)，血紅細(xì)胞沉降率均增快(ESR)。血培養(yǎng)：甲型溶血性鏈球菌陽(yáng)性2例、金黃色葡萄球菌陽(yáng)性1例、肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性1例、表皮葡萄菌陽(yáng)性1例；痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽(yáng)性1例、肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性2例，甲型溶血性鏈球菌陽(yáng)性1例。(3)CT檢查：CT平掃腫塊呈類圓形或不規(guī)則性軟組織密度影，直徑均大于5cm，邊緣未見(jiàn)明顯周圍型肺腺鱗癌的典型CT征象，其內(nèi)未見(jiàn)空泡征及氣液平面，可見(jiàn)大片狀低密度影；增強(qiáng)病灶呈不均勻厚壁強(qiáng)化，壁厚度大于1cm以上，中央呈無(wú)強(qiáng)化低密度壞死區(qū)，鄰近胸膜增厚，其中5例可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。(4)由于肺腺鱗癌包含腺癌和鱗癌兩種成分，以鱗癌為主呈膨脹性生長(zhǎng)，因腫瘤生長(zhǎng)較快，中央部分病灶血供不足，易發(fā)生缺血、壞死及液化[3-4]。(5)另外，由于周圍型肺腺鱗癌發(fā)生于段以遠(yuǎn)的肺小支氣管，癌細(xì)胞增殖堆集充滿肺泡，并沿肺泡孔向周圍蔓延，形成實(shí)體性腫塊，呈同心圓樣增大并推擠肺組織。因腫瘤位于肺周圍，細(xì)支氣管因癌細(xì)胞浸潤(rùn)變狹窄或受阻，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部壞死物不易排出并發(fā)感染，引起患者出現(xiàn)以發(fā)熱(體溫超過(guò)39℃)、咳嗽、咳痰伴有胸痛等急性臨床癥狀。鑒于以上因素，導(dǎo)致臨床上容易將此類病變誤診為肺膿腫加以抗炎治療。

誤診預(yù)防：(1)仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意患者臨床有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽及咳痰等癥狀。(2)抗炎前應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅細(xì)胞沉降率，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，痰液癌細(xì)胞檢測(cè)及穿刺胸腔積液檢測(cè)癌細(xì)胞及積液成分分析。(3)采取抗感染治療過(guò)程中進(jìn)行多次血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅細(xì)胞沉降率復(fù)查，并將治療前、后結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析以觀察療效。(3)當(dāng)抗炎治療2周后應(yīng)進(jìn)行肺部CT復(fù)查以觀察病灶變化，如果肺部病變經(jīng)抗感染前、后未見(jiàn)明顯吸收，應(yīng)建議CT室進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺病理組織活檢尋找肺癌細(xì)胞。(4)綜合分析周圍型肺腺鱗癌的CT征象和臨床特征，盡可能減少誤診，以免延誤患者治療時(shí)機(jī)。

[1]徐美清,柯立,魏大中.肺腺鱗癌外科療效44例分析[J].臨床肺科雜志,2003,8(2):72-74.

[2]余建群,楊志剛,張尚福,等.肺腺鱗癌的螺旋CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(10):841-843.

[3]吳寧,呂寧,陳雁,等.肺腺鱗癌的影像學(xué)表現(xiàn)和病理對(duì)照研究[J].中華腫瘤雜志,1997,19(6):434-436.

[4]Yu JQ,Yang ZG,Austin JHM,et al.Adenosquamous carcinoma of the lung:CT-pathological correlation[J].Clinical Radiology,2005,60(3):364-369.

[5]張賓,任劍,陳志軍,等.肺腺鱗癌42例臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2007,22(5):491-492.

[6]劉明,劉俊峰,劉兵,等.肺癌組織P16基因啟動(dòng)子區(qū)高甲基化情況分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(9):1173-1176.

[7]原珍團(tuán),余建群,張優(yōu)儀,等.肺腺鱗癌與腺癌和鱗癌螺旋CT及病理對(duì)比研究[J].華西醫(yī)學(xué),2006,21(4):700-702.

[8]李保慶,李作生,張?jiān)路?等.肺腺鱗癌手術(shù)病例臨床分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2006,9(5):469-470.

[9]王秋實(shí),李云,蘇惠群,等.肺腺鱗癌的CT表現(xiàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2002,13(2):92-94.

[10]Gawrychowski J,Brulinski K,Malinowski E,et al.Prognosis and survival after radical resection of primary adenosquamous lung carcinoma[J].Eur J Cardionthorac Surg,2005,27(4):686-689.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.041

541002 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院影像科 (賓精文)