陳小金，向亞利，彭紅嬰

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410013）

產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的改變直接關(guān)系到母嬰安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)孕產(chǎn)婦死亡 50%發(fā)生于分娩當(dāng)天，與產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量密切相關(guān)[1]。1990年WHO總結(jié)了各國(guó)對(duì)產(chǎn)時(shí)適宜技術(shù)的研究，在《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則》中提出產(chǎn)時(shí)全面支持，轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，從以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)婦為中心，保護(hù)、支持和促進(jìn)自然分娩，提高產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量，進(jìn)一步保證母嬰安全，降低兩個(gè)病死率。本研究自2009年2月～2010年7月對(duì)100例孕婦在分娩中實(shí)行一對(duì)一全程陪護(hù)導(dǎo)樂(lè)分娩，旨在探討實(shí)行全程陪護(hù)導(dǎo)樂(lè)分娩對(duì)促進(jìn)母嬰安全的影響。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

2009年2月～2010年7月住院分娩的100例孕婦為觀察組，實(shí)行一對(duì)一全程陪護(hù)導(dǎo)樂(lè)分娩；取本院2006年2月～2008年7月分娩的100例產(chǎn)婦為對(duì)照組。2組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次均無(wú)明顯差異，均排除嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。

1.2 方法

導(dǎo)樂(lè)分娩是助產(chǎn)士對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)行一對(duì)一全程陪護(hù)助產(chǎn)服務(wù)，即從孕婦子宮頸口開(kāi)大2 cm至產(chǎn)后 2 h轉(zhuǎn)送產(chǎn)婦到愛(ài)嬰?yún)^(qū)交班為止。服務(wù)內(nèi)容包括：孕產(chǎn)婦健康教育，心理護(hù)理，生活護(hù)理，產(chǎn)程觀察及處理，接生，早接觸、早吸吮，產(chǎn)后2 h內(nèi)的觀察，病歷書(shū)寫(xiě)及填寫(xiě)各類(lèi)表格。

導(dǎo)樂(lè)分娩士接到產(chǎn)房責(zé)任總通知后需于 30 min內(nèi)到醫(yī)院上班，上班后主動(dòng)熱情地向孕婦及家屬做自我介紹，查看病歷，了解孕婦孕期情況，進(jìn)行產(chǎn)科檢查，按各產(chǎn)程常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)密觀察胎心音的變化及產(chǎn)程進(jìn)展，全面掌握產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。同時(shí)耐心、細(xì)致地回答解釋孕婦、家屬提出的有關(guān)問(wèn)題及向家屬匯報(bào)產(chǎn)程進(jìn)展情況。鼓勵(lì)幫助孕婦進(jìn)食、飲水等，正常孕婦自選飲食，因輸液無(wú)法自行進(jìn)食者應(yīng)協(xié)助喂食，如果考慮可能剖宮產(chǎn)者則禁食。

導(dǎo)樂(lè)分娩者除要監(jiān)測(cè)胎心音、觀察產(chǎn)程進(jìn)展外，還要對(duì)孕婦進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓其知道分娩是婦女一生中自然的生理過(guò)程，對(duì)母子均是重大的心身應(yīng)激，分娩過(guò)程不僅受到生理因素的影響，還受社會(huì)、心理等因素的影響，孕婦心理因素對(duì)分娩生物學(xué)指標(biāo)的影響越來(lái)越受到人們的關(guān)注，有關(guān)研究證明[2-3]兩者呈密切相關(guān)關(guān)系。國(guó)內(nèi)外許多研究表明焦慮和抑郁是妊娠分娩過(guò)程中較常見(jiàn)的心理反應(yīng)，觀察孕婦的心理狀態(tài)做好心理輔導(dǎo)[4-5]：①焦慮情緒的心理輔導(dǎo)，幫助孕婦解除焦慮緊張情緒，有計(jì)劃、有針對(duì)性地給孕婦宣教有關(guān)科學(xué)知識(shí)，讓其了解分娩機(jī)制，主動(dòng)與助產(chǎn)士配合。敏銳地觀察了解孕婦的心理活動(dòng)，進(jìn)行及時(shí)的疏導(dǎo)，善于調(diào)動(dòng)孕婦的積極性，消除的環(huán)境的不良反應(yīng)，指導(dǎo)孕婦經(jīng)常變換體位(最好取自由體位)，做些輕微的活動(dòng)，讓肌肉放松，消除緊張情緒。此療法的指導(dǎo)語(yǔ)應(yīng)多采用暗示性松弛語(yǔ)言，比如"舒適地躺好，放松"，"體驗(yàn)一下你左腳的松弛，注意和緊張做一下對(duì)比"，"好，很好"，"不要著急，慢慢來(lái)"等等[6]。②疼痛的心理輔導(dǎo):當(dāng)孕婦出現(xiàn)宮縮時(shí)，告訴孕婦疼痛是正常的，不必害怕，仍然運(yùn)用松弛療法幫助孕婦將注意力集中在對(duì)付目前的宮縮，減輕孕婦疼痛的知覺(jué)，如通過(guò)語(yǔ)言暗示或撫摸或手法按摩或引導(dǎo)深呼吸等，通過(guò)精神鼓勵(lì)和配合兩手自上而下輕輕推子宮兩側(cè)以減輕疼痛。也可幫助孕婦創(chuàng)造一個(gè)想象自己順利分娩的過(guò)程，如想象宮口正在逐漸開(kāi)大，通過(guò)想象使孕婦感到舒適、安全及受鼓舞，增強(qiáng)了自然分娩的信心。③語(yǔ)言與溝通技巧使用:善于使用美好語(yǔ)言，避免使用傷害性語(yǔ)言。給予富于安慰性、鼓勵(lì)性、勸說(shuō)性和積極性的暗示性語(yǔ)言，禁止在孕婦面前竊竊私語(yǔ)，善于引導(dǎo)孕婦談話。首先必須對(duì)孕婦具有同情心，要尊重孕婦的人格和保護(hù)她的自尊心，使她感到被理解、受尊重，才能使孕婦說(shuō)出內(nèi)心的真實(shí)感受，為有針對(duì)性地開(kāi)展心理輔導(dǎo)提供依據(jù)。注意使用開(kāi)放式談話，與孕婦交談時(shí)注意認(rèn)真聽(tīng)責(zé)任助產(chǎn)士按各產(chǎn)程常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，全面掌握產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。孕婦轉(zhuǎn)入分娩室后責(zé)任助產(chǎn)士應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，每 5min～10min記錄胎心音 1次，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，幫助進(jìn)食、飲水、擦汗并給予親切的關(guān)懷、指導(dǎo)以及信心和力量，取得產(chǎn)婦配合，讓產(chǎn)婦輕松順利地度過(guò)分娩這一人生最重要的時(shí)刻。胎兒娩出時(shí)照顧好產(chǎn)婦，做好新生兒護(hù)理，并按要求完成早接觸、早吸吮。給產(chǎn)婦更換污衣，注意保暖，饑餓者協(xié)助進(jìn)食，定時(shí)觀察子宮收縮、膀胱充盈、陰道流血量、會(huì)陰部有無(wú)血腫等情況，并測(cè)量血壓、脈搏，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷及填寫(xiě)各類(lèi)表格，產(chǎn)后 2 h鼓勵(lì)幫助產(chǎn)婦自排小便，然后平車(chē)護(hù)送母嬰入愛(ài)嬰?yún)^(qū)，并做好交班。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量比較

結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短 ，產(chǎn)后出血量也明顯減少。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量比較

2.2 兩組分娩方式、胎兒窘迫情況

由表2顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率、胎兒窒息率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。兩組產(chǎn)后5min新生兒Apgar評(píng)分無(wú)顯著差異。

表2 兩組分娩方式 ，胎兒窘迫情況比較(例)

3 討論

3.1 產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血量增多和焦慮抑郁情緒狀態(tài)對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

分娩過(guò)程中產(chǎn)程延長(zhǎng)，對(duì)于母子均有不良影響。首先對(duì)于孕婦的影響，主要是由于胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫膀胱和直腸可造成產(chǎn)婦膀胱陰道瘺及陰道直腸瘺。對(duì)胎兒的影響可因?yàn)閷m內(nèi)缺血、缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)等[7]。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，仍是造成產(chǎn)婦死亡的首要原因，迅速大量的失血可導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克，如果得不到及時(shí)的糾正可危及生命;況且失血過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使獲救，仍有可能引起垂體缺血壞死，繼發(fā)垂體功能低下的嚴(yán)重后遺癥，它給社會(huì)和家庭造成負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)使產(chǎn)婦和家屬產(chǎn)生驚慌、恐懼等情緒反應(yīng)，反過(guò)來(lái)孕產(chǎn)婦和家屬的恐懼和焦慮心理又是影響產(chǎn)婦康復(fù)的一大障礙。分娩是婦女生命過(guò)程中的重要里程碑，這個(gè)特殊的經(jīng)歷將影響婦女、兒童及家屬，對(duì)社會(huì)也有長(zhǎng)期影響。由于分娩過(guò)程中存在許多不測(cè)和不適，很多初產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生焦慮和抑郁，產(chǎn)前發(fā)生抑郁癥占25.5%。焦慮和抑郁可能導(dǎo)致一系列的生理病理反應(yīng)，如交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)增強(qiáng)，使血中皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度增高。有研究表明:去甲腎上腺素可使子宮收縮增強(qiáng)，而去甲腎上腺素與焦慮呈負(fù)相關(guān)，疼痛與皮質(zhì)醇之間呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)，焦慮、抑郁可導(dǎo)致子宮收縮乏力，疼痛敏感，產(chǎn)程延長(zhǎng)，出血量增多。因此，分娩期不良的心理因素與宮縮乏力，疼痛敏感，產(chǎn)程延長(zhǎng)等呈顯著相關(guān)性 。所以減輕孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁等情緒是縮短產(chǎn)程、讓母嬰平安度過(guò)分娩的重要保證。

3.2 "一對(duì)一"導(dǎo)樂(lè)分娩對(duì)分娩的影響

分娩使孕婦經(jīng)歷了一次非常強(qiáng)烈的軀體和情感體驗(yàn)，是一次強(qiáng)烈的生理、心理應(yīng)激過(guò)程，相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)婦對(duì)這一正常過(guò)程缺乏正確的理解，而從親友、同事處都聽(tīng)到有關(guān)分娩的不良體驗(yàn)，于是產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，害怕和恐懼分娩，怕疼痛、怕出血、怕胎兒出現(xiàn)意外，怕自己有生命危險(xiǎn)等，因而渴望醫(yī)護(hù)人員幫助關(guān)懷，有強(qiáng)烈的求助感。據(jù)觀察指出，焦慮緊張產(chǎn)婦的疼痛閾可相對(duì)下降，對(duì)疼痛的耐受減低而對(duì)疼痛反應(yīng)敏感，表現(xiàn)為產(chǎn)痛較早出現(xiàn)且程度相對(duì)較重，產(chǎn)婦哭鬧，耗費(fèi)體力，影響子宮收縮力。而產(chǎn)婦不良情緒又可促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，使宮縮不協(xié)調(diào)，從而阻礙產(chǎn)程進(jìn)展，增加難產(chǎn)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致手術(shù)率明顯增高。因此產(chǎn)婦的恐懼心理和精神緊張可導(dǎo)致產(chǎn)力異常而影響分娩[7]。另外由于恐懼、焦慮使交感神經(jīng)興奮，致使產(chǎn)婦血壓升高，脈搏加快，子宮血流量減少，最后使子宮缺氧收縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩通過(guò)有效地控制孕產(chǎn)婦情緒，能幫助孕產(chǎn)婦減輕焦慮和恐懼，改變以往分娩時(shí)的心理、生理反應(yīng)模式，達(dá)到降低焦慮、抑郁等不良情緒，建立對(duì)出血量和難產(chǎn)的發(fā)生。并由于是一對(duì)一的服務(wù)，使整個(gè)產(chǎn)程及胎兒情況都得到密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，妥善處理，保障了產(chǎn)時(shí)母嬰安全。

3.3 一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩改進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

由于全程陪護(hù)實(shí)行助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦一對(duì)一的服務(wù)，密切了相互間感情交流，這樣就有利于助產(chǎn)士全面掌握產(chǎn)婦情況，充分發(fā)揮自身的技術(shù)水平。另外，產(chǎn)后發(fā)出評(píng)議表讓產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士的服務(wù)態(tài)度等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，也促使助產(chǎn)士對(duì)每位產(chǎn)婦實(shí)行最佳服務(wù)，責(zé)任心大大提高。

3.4 一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度

目前住院分娩的孕產(chǎn)婦大多數(shù)都為初產(chǎn)婦，由于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)即將到來(lái)的分娩常伴有恐懼等心理。一對(duì)一全程陪護(hù)導(dǎo)樂(lè)分娩后，助產(chǎn)士與產(chǎn)婦雙方交流密切，產(chǎn)婦和家屬產(chǎn)生和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能隨時(shí)得到解答或解決，增加了產(chǎn)婦的依托感和安全感。一對(duì)一全程陪護(hù)導(dǎo)樂(lè)分娩還為助產(chǎn)士提供了生活護(hù)理和心理護(hù)理的時(shí)間和機(jī)會(huì)，且與產(chǎn)婦交朋友多溝通，取得產(chǎn)婦的認(rèn)可和理解，有利于減少醫(yī)療糾紛，進(jìn)一步提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，使產(chǎn)婦及家屬的滿(mǎn)意度進(jìn)一步提高。本研究提示一對(duì)一全程陪護(hù)導(dǎo)樂(lè)分娩對(duì)孕產(chǎn)婦分娩有明顯的影響，進(jìn)一步證實(shí)了生物-心理-社會(huì)因素對(duì)分娩的影響。提示臨床助產(chǎn)士應(yīng)努力提高自身素質(zhì)和技術(shù)水平，更好地為臨產(chǎn)婦進(jìn)行焦慮、抑郁的心理護(hù)理，為產(chǎn)婦提供情緒支持，減輕產(chǎn)婦的痛苦，縮短產(chǎn)程，利于產(chǎn)后恢復(fù)，提高圍生期保健的質(zhì)量。此外一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩更加注重整體醫(yī)學(xué)觀，充分體現(xiàn)以人為本的理念，人文關(guān)懷的思想，保證了產(chǎn)程觀察和分娩的連續(xù)性，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感與醫(yī)療責(zé)任透明度，提高了我院產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，提高了工作效率，提高了服務(wù)對(duì)象的滿(mǎn)意度。且開(kāi)展一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo):"用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿(mǎn)足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要"是一致的。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)分娩將得到繼續(xù)鞏固和發(fā)展。分娩的自信心，從而密切配合產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部基婦司，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì),主編.產(chǎn)科服務(wù)模式[M].北京:2000.

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