鄧雪冰，施曉波*，張江霖

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院婦產科，湖南長沙410011；2.株洲市331醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

宮內節(jié)育器(Intrauterine device,IUD)因其安全、簡便、經濟、有效是目前應用最廣的避孕方法之一，我國約40%的育齡婦女采用宮內節(jié)育器避孕[1]。部分婦女保留節(jié)育器至絕經后，因雌激素水平下降，宮體萎縮，子宮內膜變薄，可致宮內環(huán)嵌頓，其中宮內環(huán)放置時間較長者更為明顯。此外，雌激素下降還引起宮頸短平，宮頸口粘連，擴張宮頸困難，導致取環(huán)困難。據(jù)統(tǒng)計約80%的絕經后婦女取環(huán)時出現(xiàn)下腹痛難忍，惡心嘔吐等癥狀[2]。為減輕患者痛苦，提高手術質量，防止并發(fā)癥的發(fā)生，國內絕大多數(shù)將雌激素用于絕經后取環(huán)，但用藥有較多副反應，患者依從性較差。本文將米索前列醇(簡稱米索片)用于絕經后取環(huán)，觀察術中宮頸擴張情況、疼痛程度和一次取環(huán)成功率、藥物副反應等情況，探索絕經后取環(huán)更簡單、有效、快捷和易于被患者接受的方法。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年10月～2009年10月來株洲331醫(yī)院取環(huán)的絕經后1年婦女48例，隨機分為A、B兩組，A組(米索前列醇組)、B組(倍美力組)各24例，A組年齡45～62歲之間，平均年齡 51.5±2.6歲 ，安放IUD的年限在10～36年之間，平均17.2±1.8年。乙組24例，年齡46～61歲之間，平均年齡 51.8±2.4歲，安放IUD的年限在9～36年之間，平均17±2.0年。兩組在年齡、帶環(huán)時間、絕經后時間經t檢驗無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

納入標準：凡絕經后1年的帶環(huán)婦女，經B超或X線檢查環(huán)未移位，經婦科檢查、陰道清潔度等檢查排除取環(huán)禁忌癥，患者無青光眼、眼壓高、支氣管哮喘等應用米索禁忌癥的疾病，無心血管、乳腺、子宮肌瘤等應用雌激素禁忌證的疾病。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法

甲組術前2 h將米索前列醇片400μg分成8小片(將每片藥分成4小片)，濕潤后陰塞入后穹窿，平臥2 h；乙組術前7天每天口服倍美力片0.625mg，1次/天。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 宮頸擴張程度：顯效：宮頸口松弛，5號以上海格氏宮頸擴張器無阻力進入宮頸內口；有效：宮頸變軟，4號海格氏宮頸擴張器可無阻力進入宮頸內口；無效：宮頸緊張、宮口未開，用力可放入探針，甚至探針無法進入宮頸內口。

1.2.2.2 手術成功標準判定：取環(huán)順利：無明顯疼痛，取環(huán)器進出宮頸內口無阻力，將環(huán)順利取出；取環(huán)困難：受術者感疼痛但能耐受，取環(huán)阻力大，環(huán)變型，拉絲取出或刮宮后取出；失?。何茨苋〕觯蚋脑趯m腔鏡下取出。

1.2.2.3 疼痛判定：將疼痛分級標準分為3級。輕度反應：輕微疼痛，或僅有下腹酸脹感；中度反應：痛感較明顯，能忍耐，有輕度惡心；重度反應：痛感明顯伴惡心甚至嘔吐，有出汗，不能忍受，煩躁不安、喊叫。

1.2.2.4 藥物副反應：惡心、嘔吐消化道癥狀、乳房脹疼情況，陰道點滴出血情況。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0版，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮頸擴張情況

兩組受術者宮頸擴張情況(見表1)。A、B組總有效率分別為91.6%和62.5%，A組明顯優(yōu)于B組(χ2=12.66，P＜0.05)。

表1 兩組患者宮頸擴張情況比較

2.2 兩組受術者取環(huán)順利情況比較

A、B兩組取環(huán)總成功率分別為 95.8%和87.5%(表2)，A組明顯高于B組(χ2=6.88，P＜0.05)。

表2 兩組受術者取環(huán)順利情況比較

2.3 兩組患者疼痛情況分級情況比較

A、B兩組疼痛分級情況見(表3)。A組出現(xiàn)輕度反應的患者較多，占79.1%；B組出現(xiàn)中度反應的患者較多，占75.0%。A組患者疼痛分級明顯低于B組(χ2=19.03，P＜0.05)。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛情況分級情況比較

2.4 藥物副反應比較

A、B兩組出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道癥狀的比例分別為12.5%和8.3%，兩者的差異不顯著(χ2=0.00，P＞0.05)。雙乳脹痛的發(fā)生率分別為0和25.0%，二者比較差異顯著(χ2=4.76，P＜0.05)，陰道點滴出血的發(fā)生率分別為0和29.2%，二者比較差異顯著(χ2= 6.02，P＜0.05)。結果見表4。

表4 兩組受術者副反應比較

3 討論

據(jù)文獻報道，從絕經期起至絕經后一年，血雌二醇急劇下降，此后緩慢下降，至絕經后4年，達80pmol/l以下[3]，因為雌激素下降，使陰道、宮頸上皮萎縮、彈性降低甚至消失，宮頸堅硬，子宮萎縮變小，致使宮內節(jié)育器變形甚至嵌頓到子宮肌壁；其次雌激素水平低，宮頸變短，宮頸組織變硬，宮頸口緊及容受性下降[4]。再者絕經后沒有月經的來潮，宮頸管易粘連、變窄。因此給取環(huán)增加了困難，不少患者不得不采用麻醉下行宮腔鏡取環(huán)，經濟消耗大，增加了手術并發(fā)癥，而且宮腔鏡操作前常需用Hager宮頸擴張器逐號擴張宮頸至7.5～8.0mm，宮頸堅韌者擴張困難，易出現(xiàn)宮頸裂傷，子宮穿孔，甚至腸穿孔的可能，導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為解決絕經后取環(huán)困難的問題，以往采用的方法是口服乙烯雌酚、尼爾雌醇、倍美力等雌激素藥物,倍美力作為一種天然雌激素，在臨床上應用較廣，其目的是增加宮頸及陰道彈性,使宮口松弛,的確也取得了一定的效果。但往往用藥時間距取環(huán)時間長 (1周～1個月),且有其適應癥和禁忌癥，遠期有致癌的傾向，目前還不能被我國的大多數(shù)中老年婦女所接受，患者有一定的心理恐懼感。有大量的臨床研究也表明，米索前列醇片是一種安全、有效的擴張宮頸的藥物[5]。正常宮頸20%是由結締組織構成，膠原纖維為其主要成分。米索前列醇為前列腺素E1的衍生物，可啟動內源花生廿碳四烯酸產生,其受體持久存在子宮肌層,對子宮有高度的選擇性。另可激活膠原酶及彈性硬蛋白酶,引起宮頸膠原纖維分解，組織排列松弛，從而軟化宮頸使宮頸富有彈性，順應性增高，易于機械性擴張[6]。此外，米索前列醇對子宮平滑肌有收縮作用，能加強宮縮，減少出血量，減輕疼痛。

本研究分別將米索前列醇與倍美力用于絕經后取環(huán)，觀察兩組的宮頸擴張程度、疼痛情況、取環(huán)成功率，發(fā)現(xiàn)米索前列醇組均優(yōu)于倍美力組。在給藥途徑中，米索前列醇予陰道給藥，用藥一次，時間短，通過陰道粘膜易于吸收，作用時間久，避免了口服時的肝臟首過效應、胃腸道反應及藥效丟失小，且藥物對宮頸的軟化擴張作用也更強[7]。針對絕經期和中老年人的的特殊生理特點我們推薦劑量為400μg，結果顯示副反應方面：惡心嘔吐等消化道癥狀兩組均較輕，無需特殊處理，可自行好轉；但在乳房脹痛和陰道點滴出血方面倍美力組明顯高于米索組。主要原因是倍美力(雌激素)可使子宮內膜生長，增厚，出現(xiàn)撤退性出血，作用于乳腺組織致乳房脹痛。米索前列醇對子宮內膜及乳腺組織無任何作用，故無乳房脹痛、陰道點滴出血等副作用[8]。本研究結果表明，米索前列醇片有明顯松弛宮頸和減輕術中疼痛的作用，可增加絕經后婦女取環(huán)一次成功率、減少病人痛苦，降低取環(huán)并發(fā)癥，提高手術質量，是安全、有效的方法。陰道一次給藥，經濟簡便，時間短，患者易于接受，因此對于無前列腺素禁忌癥者的絕經后要求取環(huán)者，推薦首選使用米索前列醇。

[1]莊留琪.宮內節(jié)育器[A].見:曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.2379.

[2]孫景蘭,張艷軍.尼爾雌醇與米索前列醇對絕經后婦女取節(jié)育環(huán)的作用[J].職業(yè)與健康,2003,19(7)131-132.

[3]曹澤毅,主編.中華婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999.1165-2382.

[4]童莉,宋楊秀,彭光蓮.米索前列醇用于圍絕經期及絕經后宮內節(jié)育取出困難71例[J].實用婦產科雜志,2006,22(1):51-52.

[5]馮力民,王稚暉,王偉娟,等.米索前列醇用于宮腔鏡檢查和手術的臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,2002;18.(11):685-686.

[6]余江,張進,宋巖峰.米索前列醇在婦產科臨床的應用[J].中華婦產科雜志,1998,33(1):55-57.

[7]劉燕.米索前列醇外用對絕經后取宮內節(jié)育器時宮頸軟化的影響及療效評價[J].中國婦幼保健,2004,19(9):115-116.

[8]吉秀榮.米索前列醇與尼爾雌醇用于絕經后取器中的安全性比較[J].職業(yè)與健康,2004,18(4)137-138.