白雪虹

（大同市第二人民醫(yī)院外科，山西大同 037006）

老年腸梗阻是外科常見疾患，主要表現為低位腸梗阻，絕大多數為結直腸腫瘤、腸粘連引起，少數為回腸腫瘤或克隆氏病引起，早期癥狀多不典型，易誤診誤治．大同市第二人民醫(yī)院2008年3月－2009年12月共收治老年腸梗阻22例，均施行手術治療并送病檢，本文著重分析它的病因、診斷、手術治療及臨床特征．

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 22例中，男性 16例（72．73%），女性 6例（27．27%），年齡60～80歲，中位年齡67歲，

1.2 臨床表現

腹痛22例，腹脹22例，嘔吐15例，無肛門排氣、排便11例；腹部壓痛14例，反跳痛17例，腹部腫塊12例，腹肌緊張14例，腸鳴音減弱或消失12例；白細胞計數高出正常18例；既往有腹部手術史者6例；伴貧血、惡液質8例（36．36%）；入院時合并冠心病者2例，慢性膽囊炎者3例，糖尿病者2例，肺心病2例，高血壓3例，前列腺增生癥3例．不全腸梗阻病程最長2年，最短3周．

1.3 手術方式

本組病例均行手術治療，其中8例為經保守治療后癥狀無好轉改為手術治療．手術方式有Ⅰ期切除吻合術、結腸造瘺術、捷徑術．入院至手術時間一般為 3 h～4 d，其中 6～24 h 9例，24～48 h 7例，48 h以上6例．術中發(fā)現回盲部腫瘤（惡性）7例（31．81%），克隆氏?。ɑ孛げ磕[塊型）2例（9．06%），升結腸癌3例（13．64%），結腸肝曲癌 2例（9．09%），橫結腸癌 3例（13．64%），降結腸癌 3例（13．64%），乙狀結腸系膜淋巴肉瘤侵及腸管1例（4．55%），回腸平滑肌瘤1例（4．55%）．

2 結果

22例中21例經手術治療治愈或明顯好轉出院．術后發(fā)生并發(fā)癥切口吻合瘺1例．全組無術中死亡，術后死亡1例，死亡原因為感染性休克．具體手術方式及治療效果見表1．

表1 22例老年不全腸梗阻手術治療方式及治療效果

3 討論

3.1 老年腸梗阻病因及臨床特征

老年腸梗阻多為低位的大腸腸梗阻，最常見的病因就是結直腸腫瘤所造成的，由于結腸的生理解剖特點與癌癥病理類型的特殊以及腫瘤大小與管腔關系差異，所以左半結腸容易造成腸梗阻，而右半結腸尤以粘液血便及貧血、腹痛、右下腹腫塊為臨床主要癥狀．結腸腸腔較寬大，肌層較薄，伸縮性好，而腫瘤生長較緩慢，初起多長于腸側壁或粘膜下層，甚至漿膜外，致早期癥狀缺乏或不典型，常誤診誤治．因此臨床上為達到早期診斷及治療目的必須注意臨床表現，遇有下列情況時必須進一步檢查：①年齡50歲以上的老年患者；②近期出現持續(xù)性腹部氣脹，不適或隱痛者；③出現不全腸梗阻的表現，如腹痛，長時間不適，腹脹日見加重，且伴有腹部鼓包，較痛，飯后1～2 h疼痛尤甚，排便或排氣后好轉，但經治療局部疼痛不消失，本組22例患者中具有上述癥狀者19例（86．36%）；④有原因不明的進行性貧血并有體重減輕、肢體無力等現象者，本組有上述癥狀者14例（63．64%）；⑤腹部腫塊，本組有12例患者檢出腹部腫塊（54．55%）；⑥大便習慣素來正常但近時有便秘腹瀉（或便秘與腹瀉交替出現）及排便不暢、里急后重等現象；⑦大便變稀，便中有隱血、黏液或鮮血者．出現以上現象，接診醫(yī)師則要考慮到病人有不全梗阻及癌瘤存在的可能性，必須進一步行全面檢查[1-2]．

檢查首先要進行血常規(guī)檢查看是否有貧血；腹部B超，對較大的長在漿膜外的腫瘤，有腹水及轉移的晚期腫瘤往往都可以查到；腫瘤相關抗原檢查，可以為下一步檢查提供方向；便常規(guī)及潛血檢查，若潛血陽性，則一定行鋇灌腸X線檢查．

近年來隨著鋇灌腸X線檢查技術改進，結腸癌診斷有了很大提高，但升結腸及回盲部由于距肛門較遠，采用清潔灌腸方法仍難于清潔盲腸部位，診斷較棘手，需進一步行電子腸鏡檢查．電子腸鏡是目前診斷結腸疾患較先進的手段，同時可鉗取組織做病理檢查以明確疾病類型，對于高度懷疑腫瘤而鋇灌腸X線檢查陰性者需行該檢查．需注意一點是在行上述二項檢查時，對于一個不全腸梗阻較明顯，雖經保守治療好轉的患者，在行腸道準備時以清潔灌腸為主，盡量避免甘露醇或其他全消化道清潔方法，以免引起完全腸梗阻致使腸道破裂．本組1例患者，結腸肝曲癌，入院診斷不全腸梗阻待查，經保守治療后好轉，準備行電子腸鏡檢查，采用甘露醇清潔腸道，同時應用清潔灌腸，導致急性完全性腸梗阻，行急診手術，應引以為鑒[2]．

3.2 老年腸梗阻的治療

老年腸梗阻病因主要為消化道腫瘤所造成，此外亦有一些其他器質性病變，如克隆氏病、腸結核等造成，應先行保守治療，給予持續(xù)胃腸解壓，維持水電解質酸堿平衡，往往有一部分病人可以緩解，解除梗阻癥狀，為行腸鏡檢查明確診斷及一期手術切除腫瘤提供機會．若經積極的保守治療無效則需手術，手術的目的一是解除梗阻，二是切除病灶．但不同性質的病變需要同時取得滿意效果，選擇何種手術方式必須嚴格掌握．對右半結腸癌的手術方法，擇期或急診手術均可行右半結腸I期切除吻合術，它的安全度大．對于左半結腸腫瘤，由于近端擴張，腸壁水腫，血循環(huán)差，肌層力量弱，愈合能力差，以及糞便稠厚，逆蠕動頻繁有力，腸腔內壓高，細菌量多且毒性大，I期切除吻合術后出現吻合口瘺及糞性腹膜炎危險大[3]，一旦吻合口裂開出現糞性腹膜炎是難以搶救的．手術方法的選擇應根據梗阻近端情況及全身情況而定：對病程短、年齡較輕、梗阻近端腸管血供良好、腸腔擴張及水腫又不十分嚴重，全身情況好的病例，應爭取1期切除吻合，但應做到“上要空、口要松、下要通”9個字，以及“引流要放過危險期”[4]這句話；對于全身情況差，近端腸管水腫明顯，腸壁色澤差，腔內大量糞便堆積者，應以分期手術為佳，方法為先行I期腫瘤切除近端結腸雙腔造瘺或行hartmanns手術，以后再行II期腸吻合術，關閉造瘺術，這樣既切除了腫瘤又避免行I期吻合術后可能出現吻合口瘺、糞性腹膜炎的危險．老年腸梗阻手術的危險相關因素主要與病期、手術方式及并存疾病有關，年齡已不再成為限制手術方式及范圍的絕對因素[5]．

對于晚期癌瘤，腹腔內廣泛轉移患者，可行單純造瘺術或捷徑術．

3.3 圍手術期的處理

老年腸梗阻因并發(fā)疾病多，大大增加了手術的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此應高度重視圍手術期的處理．術前應爭取時間全面檢查，及時治療并發(fā)疾病，糾正貧血、低蛋白血癥，積極控制血壓、血糖．圍手術期要積極給予營養(yǎng)和代謝支持，根據老年人的生理特點給予全胃腸外營養(yǎng)或要素飲食治療，增強患者抵抗力，增加手術耐受力，減少吻合口瘺的發(fā)生率，降低手術危險性[6]．此外，廣譜高效抗生素的積極使用對預防術后感染至關重要．

3.4 術后并發(fā)癥及處理

術后最常見的并發(fā)癥有感染和吻合口瘺．老年病人長時期的攝入量不足和腫瘤對身體的消耗，加以手術前和手術后禁食的時間較長，導致營養(yǎng)不良，降低身體抗感染和吻合口愈合的能力，術后應給予腸外營養(yǎng)支持治療，術后抗生素的選擇也至關重要，用一些廣譜的及抗厭氧菌的抗生素，術后及時排痰防止墜積性肺炎，適量活動下肢防止深靜脈血栓形成，注意液體量的攝入防止肺水腫，注意水電解質紊亂，注意老年病人的護理尤其是口腔、尿道的護理，防止褥瘡的形成．有條件的醫(yī)院術后圍手術期應在外科ICU治療．

總之，老年腸梗阻的術后并發(fā)癥較多見，積極地對待每一位患者，仔細地分析每一次病情變化，通過多學科的合作來共同減少術后并發(fā)癥．

[1]喻德洪.現代肛腸外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:274.

[2]李小軍.老年結腸癌合并腸梗阻外科治療分析[J].實用醫(yī)學雜志,2007,23(6):882-884.

[3]張明祥.老年結腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志,2004,13(5):398-399.

[4]Corsale F,Oglia E,Mandato M,et al.Intestinal occlusion caused by malignant neoplasia of the colon surgical strategy[J]．G Chir,2003,24(3):86-91.

[5]王元和,阮燦平.腸梗阻手術時機的選擇[J].中國實用外科雜志,2000,20(8):459.

[6]馬保金.小腸梗阻手術治療的并發(fā)癥和死亡率:35年的經驗[J].國外醫(yī)學,2000,27(5):319.