梁 靜

(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300060)

侵及顱底的頭頸腫瘤部位深,解剖關(guān)系復(fù)雜,常累及重要神經(jīng)血管,手術(shù)涉及多學(xué)科領(lǐng)域,操作時間長,創(chuàng)傷大,且并發(fā)癥較多〔1〕。本文總結(jié)我科2002年10月至2008年12月57例鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口咽入路切除顱底腫瘤切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理的臨床資料,分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者57例,男 34例,女 23例;年齡9～62歲,平均 43歲。其中斜坡脊索瘤31例,寰枕畸形5例,嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤8例,骨化纖維瘤5例,纖維血管瘤4例,顱咽管瘤3例,尤文氏肉瘤1例,均經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診。

1.2 手術(shù)方法 患者需在經(jīng)口或氣管切開麻醉插管全身麻醉下手術(shù),并進(jìn)行控制性降壓。常規(guī)應(yīng)用0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口咽進(jìn)行手術(shù)操作,根據(jù)腫瘤累及的范圍,將懸雍垂?fàn)块_,切開咽后壁黏膜和肌肉,完整切除瘤體。手術(shù)時間2～4 h。

1.3 結(jié)果 57例患者術(shù)后癥狀均有所改善,無腦脊液漏、顱內(nèi)感染、口咽及鼻腔炎癥等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后10～20 d出院。出院后3個月隨訪復(fù)查影像學(xué)資料未見異常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于腫瘤部位在顱內(nèi),病程較長且臨床表現(xiàn)突出,患者對手術(shù)效果表示懷疑,擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥以及治療費用。加上部分患者因疾病影響出現(xiàn)聽力下降,患者往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、自卑。我們對患者的感受表示理解與同情,與患者多接觸、多溝通,了解其心理狀態(tài),耐心傾聽患者的傾訴,鼓勵患者將內(nèi)心的顧慮講出來,向患者解釋不良的情緒會對手術(shù)治療產(chǎn)生不良的影響,以利于保持患者情緒的穩(wěn)定;另一方面,多途徑向患者介紹疾病的相關(guān)知識,麻醉方式、手術(shù)的必要性,介紹成功病例,說明內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)有利于彌補(bǔ)顯微鏡下手術(shù)的不足。鼓勵家屬或親朋好友多與患者溝通,給予更多的支持和關(guān)心,使患者保持心情舒暢,以積極的態(tài)度面對手術(shù)治療〔2〕。

2.1.2 病情觀察 患者入院后,嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài),表情是否淡漠;瞳孔大小,對光反射靈敏度,球結(jié)膜是否水腫;體溫、血壓、脈搏、呼吸變化、肢體活動情況及有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。必要時遵醫(yī)囑給予脫水藥物治療。

2.1.3 營養(yǎng)支持 患者全身抵抗力低下,對手術(shù)的耐受力差,影響組織的修復(fù),鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富,易消化的高蛋白、高熱量飲食,對食欲差或進(jìn)食困難者,靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),改善營養(yǎng)狀況,為術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

2.1.4 做好術(shù)前特殊準(zhǔn)備 除一般的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,由于患者是經(jīng)口咽入路,重點做好口咽及鼻腔的清潔。術(shù)前1周即開始口腔的清潔和消毒工作,用0.05%洗必太液漱口4次/每日,早晚刷牙。用0.9%NS加慶大霉素8萬單位,沖洗鼻腔4次/每日,0.5%氯霉素眼液滴眼、滴鼻4次/每日,再根據(jù)鼻腔細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗結(jié)果,全身應(yīng)用抗生素2天。

2.1.5 健康教育 收集病史資料,協(xié)助患者做好術(shù)前各項檢查,保證充足睡眠,訓(xùn)練臥床排便,指導(dǎo)有效的咳嗽方法,做好安全防護(hù),防止意外發(fā)生。告知術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、目的及注意事項,并評估宣教效果。參加醫(yī)師術(shù)前討論,了解病變部位、手術(shù)方式及修復(fù)方法,制定相應(yīng)有預(yù)見性的護(hù)理措施。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臥位 對全麻術(shù)后尚未清醒的患者,去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢,以免嘔吐物逆流入氣管;若患者已清醒,又無休克癥狀,可采用頭高15～30°斜坡臥位,以利于顱內(nèi)靜脈回流降低顱內(nèi)壓。顱后窩手術(shù)后清醒的患者,取側(cè)臥位,利于口腔分泌物引流,防止誤吸和窒息。翻身時應(yīng)防止頭部扭屈。

2.2.2 顱內(nèi)癥狀的觀察與護(hù)理 對顱內(nèi)癥狀的觀察是所有內(nèi)鏡顱底腫瘤術(shù)后護(hù)理觀察中的重點,72 h內(nèi)密切觀察患者的意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)體征,注意神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體活動、視力、視野及顱內(nèi)高壓癥狀。術(shù)后24 h為血腫高發(fā)期,72 h為創(chuàng)傷組織水腫期,逐漸加重達(dá)到高峰,術(shù)后1周為腦水腫期。血腫和水腫均引起顱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腦疝而危及患者生命。

2.2.3 呼吸道管理 口咽入路手術(shù)患者術(shù)中需行氣管切開術(shù),行氣管切開的患者,注意保持氣道通暢,氣管套管口用人工鼻覆蓋,及時吸出分泌物,定時予以氣道濕化及清洗內(nèi)套管,防止分泌物結(jié)痂堵塞氣道,注意更換氣道口的敷料。顱底手術(shù)后碘仿紗條填塞鼻咽腔1周,易引起肺氣體交換減少。故對老年或虛弱患者及時監(jiān)測血氣分析,術(shù)后常規(guī)給氧可提高動脈血氧飽和度,有利于腦功能的恢復(fù),氧流量1～2 L/min,氧濃度30%左右。超聲霧化吸入,0.9%氯化鈉注射液10 mL加沐舒坦15 mg或0.9%氯化鈉注射液10 mL加呋塞米20 mg交替使用,3次/天,以稀釋痰液及減輕呼吸道黏膜水腫。本組患者痰液清澈、稀薄、泡沫狀,量少、無味,聽診肺部為清音,氧飽和度 1.00。術(shù)后 7 d試堵管5 h,患者呼吸平穩(wěn),拔除氣管套管。

2.2.4 頸部護(hù)理 斜坡脊索瘤患者因腫瘤將斜坡顱骨部分破壞,環(huán)椎前1/3缺失,頸部穩(wěn)定性欠缺,為防止頸椎移位影響呼吸,翻身時采取軸式方法,使頭、頸、胸保持一水平線?；颊呋顒訒r佩戴頸圍,其高度適宜,保證頸椎處于中間位。仰臥位時枕頭置于頸后,使頸部有依托,而且頸部的肌肉可以充分放松休息;側(cè)臥位時枕頭置于肩上和頭后,保證頸部肌肉的平衡,使頸椎保持中間位,保持呼吸平穩(wěn)。術(shù)后第9 d患者方可佩戴頸圍坐起在床上活動,術(shù)后12 d在家屬攙扶下可下床行走。

2.2.5 口腔護(hù)理 鼻腔和口腔黏膜愈合較快,但術(shù)后更應(yīng)做好口腔護(hù)理,保持口腔和鼻腔的清潔。清醒患者術(shù)后1周內(nèi)勿用牙刷刷牙,用3%過氧化氫進(jìn)行口腔護(hù)理4次/天,嚴(yán)格無菌操作,擦試動作輕柔,特別注意切口和硬腭處,進(jìn)食后及時清潔口腔,并隨時含漱0.03%洗必泰、2%的硼酸溶液。由于患者的口水不能下咽,所以都從口角流出,容易引起口角糜爛,我們采用涂四環(huán)素軟膏予以保護(hù),效果良好,并保持口唇濕潤,防止口唇干裂。口腔入路手術(shù)的患者因切口在咽后壁部位較深,不能直視觀察,須觀察患者口腔分泌物是否帶血性,囑患者勿劇烈咳嗽,防止傷口裂開,及時吸出痰液;并經(jīng)常詢問患者咽部有無不適,如疼痛、憋氣等。

2.2.6 飲食護(hù)理 口腔入路手術(shù)患者因無法進(jìn)食,而術(shù)后需要營養(yǎng)支持,需術(shù)中預(yù)先纖維喉鏡引導(dǎo)下留置鼻飼管。術(shù)后保持鼻飼管的位置至關(guān)重要,一旦脫出將無法再次置管。向患者講解鼻飼的重要性,將管道固定妥當(dāng),鼻腔近端粘貼在頰部,遠(yuǎn)端盤曲固定在頭部,這樣頭部活動時不會因抻拉而誤拔鼻飼管〔3〕。于術(shù)后12 d拔除鼻飼管,術(shù)后次日進(jìn)流質(zhì)飲食,第3天進(jìn)半流質(zhì)飲食,以后逐漸過度到普食。對因后組顱神經(jīng)術(shù)中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者,術(shù)后禁食3天后試飲水,并備好吸痰器,以防誤吸而窒息。無嗆咳者方可進(jìn)流質(zhì)飲食;若出現(xiàn)嗆咳,應(yīng)暫時給于鼻飼飲食,待吞咽功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。

3 小結(jié)

顱底腫瘤手術(shù)是高風(fēng)險、較復(fù)雜的手術(shù),手術(shù)的成功除了醫(yī)生嫻熟的技術(shù)外,術(shù)前針對性地做好心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后嚴(yán)密觀察和細(xì)致的護(hù)理,及時采取有效的護(hù)理措施預(yù)防及處理各種并發(fā)癥(如顱內(nèi)壓增高等)。尤其是由經(jīng)口入路,口腔護(hù)理特別重要。手術(shù)前、后口鼻咽腔的清潔是防止感染的關(guān)鍵。術(shù)后由于口咽及軟腭黏膜水腫、疼痛,在注意清潔的同時,應(yīng)注意進(jìn)食的時間并避免誤吸,必要時給予鼻飼,減少傷口裂開。

〔1〕謝燕芳.侵及顱底的頭頸腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(2):12

〔2〕陳水英,許耀東.內(nèi)窺鏡輔助下側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)的護(hù)理[J].臨床護(hù)理,2008,14(20):90-92

〔3〕周策,王梓凌,趙雪平,等.長期鼻飼勻漿膳食的老年患者單次鼻飼量和鼻飼間隔時間的觀察[J].中國康復(fù),2007,22(3):210-211