劉立艷 萬業(yè)達 李寶玖

(天津市天和醫(yī)院,天津 300050)

隨著放射診斷技術和介入治療技術的發(fā)展,對比劑的使用越來越廣泛,由對比劑導致的腎病(contrast media-induced nephropathy,CIN)已成為繼外科手術、低血壓之后,醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大原因。CIN的發(fā)生延長了患者的住院時間,增加了治療費用。CIN的發(fā)生與許多因素相關,但目前尚無有效的治療方法。在使用對比劑時給予恰當的護理干預,可以降低CIN 的發(fā)生率〔1〕。

1 CIN的診斷標準及發(fā)生機制

對比劑腎病(CIN)是指排除其他腎臟損害因素,使用對比劑后2～3 d內發(fā)生的急性腎功能損害。

1.1 診斷標準 目前本病尚無統(tǒng)一診斷標準,通常認為血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平較使用對比劑前升高25%～50%或升高0.5～1 mg/dL即可診斷。目前國際上多采用歐洲泌尿生殖放射學會推薦的標準,即注射對比劑后的3 d內,血清肌酐上升幅度超過44.2 umol/L或者其絕對值比基礎水平上升超過25%,并除外其他原因導致的腎功能惡化即可診斷為CIN〔2〕。另外,血清血管緊張素轉換酶及β2-微球蛋白、尿白蛋白、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C等作為評估對比劑腎功能損害的敏感指標在文獻中也有報道,但未得到一致認可。

1.2 發(fā)生機制 CIN的發(fā)病機制十分復雜,尚未完全闡明,相關報道也較多。目前認為主要與下列因素有關。

1.2.1 腎臟血流動力學改變 注射對比劑后一般可觀察到腎血管迅速舒張,繼之可見血管收縮的現(xiàn)象。血管收縮使腎血流阻力增加,腎血流量、腎小球濾過率下降,這些血流動力學的變化導致腎缺血缺氧是對比劑腎病的發(fā)病原因之一〔3〕。對比劑的滲透壓在CIN的發(fā)病中起著重要的作用。高于血漿滲透壓的對比劑可引起腎前列腺素合成減少,多巴胺受體數目下降,從而導致腎血管損傷、腎血流減少〔4〕。滲透壓不是CIN發(fā)生的獨立危險因素,當滲透壓＜1 000 mOsm/kg時,粘滯度是比滲透壓更重要的導致CIN的危險因素〔5〕。由于對比劑的粘滯度增加而增加了停留在微血管的時間而產生毒性作用。高粘度的對比劑可使紅細胞的聚集力增強,通過腎小管的時間延長,可導致腎小球濾過率下降而壓迫腎小管周圍的血管,使腎血流減少;同時非離子型二聚體對比劑通過腎小管的時間延長可導致溶質轉運時間延長和氧耗量增加,使髓質缺氧進一步加重,導致髓質的損傷。

1.2.2 直接腎小管毒性 不管使用何種對比劑,血管內對比劑都會隨循環(huán)進入細胞外液并最終由腎臟排出體外。在這過程中,對比劑可直接損害腎小管上皮細胞導致近端小管上皮細胞的組織學改變。其機制可能與破壞腎小管上皮細胞線粒體的完整性、干擾細胞能量代謝有關。對比劑的間接毒性作用導致腎小管上皮細胞壞死。臨床研究也證實了腎小球濾過率降低的病人,對比劑腎病的發(fā)生率較高〔6〕。

1.2.3 氧自由基損傷 氧化劑介導的腎臟損傷在CIN的發(fā)病機制中也起著重要作用。使用對比劑后可以導致體內氧自由基增加和抗氧化物酶減少。在活體內,氧分子經過多次還原反應變?yōu)樗肿?其中間產物叫做活性氧。注入對比劑后,活性氧之一的黃嘌呤氧化酶可以導致腺苷的分解代謝。高濃度的自由基可導致強烈的細胞各成分和蛋白質損害。在動物實驗對比劑可增加脂質過氧化反應和超氧化物岐化酶的活性〔7〕。

2 護理干預措施

在使用對比劑的過程中,針對其發(fā)病機制,給予適當的護理干預,可以減少CIN的發(fā)生〔8〕。護理干預主要從兩個方面進行。

2.1 評價CIN危險因素 危險因素的評價標準可參照《對比劑腎病中國專家共識》提出的發(fā)生CIN的高危因素。內容包括：評估腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)＜60 mL/min/1.73 m2;繼發(fā)性糖尿病腎病;脫水;充血性心力衰竭;年齡大于70歲;合并使用腎毒性藥物如氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物;72 h內重復使用對比劑;大劑量(＞100 mL)應用對比劑。CIN在高危病人發(fā)生率為普通人群的10倍。以往有對比劑不良反應者發(fā)生率為普通人群的5倍,心臟病病人發(fā)生率為正常人的3倍〔9〕。

2.1.1 基礎腎臟疾病 造影前的腎功能損害是導致對比劑腎病的最危險因素。沒有任何誘發(fā)因素而發(fā)生CIN者大約不到1%。在腎功能不全的病人中,CIN的發(fā)生率是明顯增加的。研究顯示,CIN發(fā)生率與造影前腎功能損害的程度密切相關〔10〕。應用對比劑前評價病人基礎腎功能,建議選用腎臟病飲食調整研究(MDRD)公式。

2.1.2 糖尿病血管病變 糖尿病后合并腎功能損害者較單純腎功能不全病人CIN發(fā)生率更高。糖尿病病人群總的CIN發(fā)生率為5.7%～29.4%。糖尿病病史超過 10年、年齡50歲以上、合并血管病變和腎功能損害的病人,接受較大劑量對比劑后CIN發(fā)生率幾乎達100%。糖尿病合并氮質血癥病人CIN發(fā)生率38%,糖尿病非氮質血癥病人CIN發(fā)生率16%(P=0.022)。糖尿病病人血肌酐＞4.5 mg/dL,CIN發(fā)生率100%。而非糖尿病病人血肌酐＞4.5 mg/dL,造影后CIN發(fā)生率僅為 60%〔11〕。

2.1.3 對比劑用量不當 對比劑用量不當是導致CIN的又一重要危險因素。高危人群對比劑劑量與CIN的發(fā)病率直接相關。關于對比劑的安全劑量,不同研究顯示不同結果,其范圍為70～140 mL,含碘對比劑用量超過100 mL時會增加CIN發(fā)生的危險性〔12〕。在使用對比劑的過程中,對于高危病人,需深入了解其具體情況,加強預防,慎重選擇。

2.2 采取預防CIN措施 針對CIN的發(fā)病機制和導致CIN的危險因素進行有效的護理干預,可以起到預防和減少CIN發(fā)生的作用。

2.2.1 控制血糖水平 糖尿病者應監(jiān)控血糖變化,使血糖控制在正常范圍內。單純糖尿病(不伴腎功能異常)是否為對比劑腎病危險因素,認識并不統(tǒng)一。但作為糖尿病病人在使用對比劑時也應注意,防患于未然〔13〕。對于口服二甲雙胍的病人,造影前必須停藥48 h,以免發(fā)生乳酸酸中毒。術前血糖每上升100 mg/dL,術后的腎小球濾過率將下降13%左右。

2.2.2 嚴格控制對比劑的總量 減少對比劑用量可降低對比劑腎病發(fā)生率,用量＜2 mL/kg相對安全,但即便用量僅20～30 mL,仍有發(fā)生對比劑腎病的可能。因此對比劑用量與對比劑腎病發(fā)生率之間可能是一種閾值關系。護理人員在抽取對比劑前需準確測量病人體重、了解SCr值,并按照Huber等提出Cigarroa商數計算對比劑的用量,公式為5 mL×體重(kg)/Cr(mg/dL),最大用量不得超過 300 mL〔14〕。另外如果病人以前有造影史,則2次造影時間間隔在10天以上。

減少對比劑用量比選擇等滲對比劑在預防CIN上的作用更大。等滲對比劑的使用不能減少CIN的發(fā)生率〔15〕。CARE觀察了414名腎小球濾過率均少于60 mL/min高危病人,其中 170名還合并糖尿病。隨機使用低滲的 iopamido1370或等滲的iodixano1320。觀察終點為對比劑誘導的腎病,結果顯示,CIN發(fā)生率在2研究組間均無具有統(tǒng)計學意義的差別〔5〕;對于同時合并糖尿病病人的CIN發(fā)生情況進行亞組分析,同樣表明無論取何種CIN終點指標,2種對比劑之間并無顯著差別〔4〕。

2.2.3 水化治療的護理 充分水化治療是最簡單、最經典、也是被證實行之有效的預防對比劑腎病的方法。它不僅可以迅速補充血容量,減少對比劑引起的滲透性利尿,減輕腎臟缺血,還可以直接減輕對比劑對腎小管細胞的毒性。水化的方法可以是靜脈補液,也可以是口服補液。靜脈補液的方式為于造影前12 h直至造影后24 h內按1 mL/(kg?h)靜脈輸注生理鹽水?？梢杂?.45%鹽水,造影前1～2 h開始以1 mL/kg?h的速度靜脈滴注,持續(xù)至造影后24 h。也可于造影前4 h靜脈滴注生理鹽水以糾正脫水、增加腎臟的灌流,補液持續(xù)至用藥后24 h。補液的總量根據對比劑的用量及病人心功能情況而定。24 h總量以2 000～3 000 mL為宜〔16〕。水化方案也可以是在造影檢查前1 h給予3 mL/kg,造影檢查后減為1.5 mL/kg持續(xù)輸液4 h,水化時使用碳酸氫鈉或氯化鈉在預防CIN時無明顯的差異〔17〕?？诜a液一般是由護士告訴病人在注入對比劑前后飲水量不少于800 mL。水化治療因補液量大,對原有心臟疾病的病人,有誘發(fā)心衰的可能,所以要加強護理巡視,嚴密觀察病人的生命體征,適當控制輸液速度。水化措施的應用可使CIN的透析率下降至1%以下〔18〕。

2.2.4 造影術后常規(guī)護理 對比劑腎病常發(fā)生于造影后24～72 h,鼓勵病人多飲水,促進對比劑排泄。嚴密觀察并準確記錄每小時尿量及24 h出入量,及時留取血尿標本,動態(tài)觀察腎功能的變化。對于門診病人應留院觀察2 h。在對比劑腎病的少尿期入液量以量出為入標準,減輕水鈉潴留。多尿期注意補充電解質,維持水、電解質及酸堿平衡〔19〕。

2.2.5 藥物干預 N-乙酰半胱氨酸是最常用的抗氧化藥物,它可以直接清除自由基,還可通過一氧化氮來擴張腎動脈,已被證實對高危病人有防治作用〔20〕。薈萃分析顯示,肌酐升高的病人使用對比劑前接受N-乙酰半胱氨酸治療能顯著降低對比劑腎病的發(fā)生,特別是在糖尿病和對比劑用量大(≥120 mL)的病人中。但不同研究結果差異比較大,缺乏同質性,還需要大樣本的隨機試驗進一步證實,不能在臨床實踐中推薦使用。另外尚有研究提示其他一些血管擴張劑如多巴胺,腺苷受體抑制劑如茶堿,內皮素受體抑制劑等也可以發(fā)揮預防作用,但效果尚不確定。在使用藥物預防CIN時,護士應了解病人的臨床用藥情況,熟知藥物的配伍禁忌,注意觀察可能出現(xiàn)的副反應,及時通知醫(yī)生,給予相應處理措施。

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(2009-08-20收稿,2010-02-25修回)