馬 潔 王 瑩

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,妊娠合并肺動(dòng)脈高壓尤其是重度肺動(dòng)脈高壓,右心導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓≥90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或肺動(dòng)脈平均壓≥60 mmHg,如采用彩色超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈壓≥80 mm-Hg為妊娠的禁忌證,嚴(yán)重威脅母兒生命安全。沒有出處本例患者是由于先天性室間隔缺損(缺損面積為1.2 cm2)造成的繼發(fā)性的肺動(dòng)脈高壓,室間隔缺損較大,右向左分流為主,患者于孕35周經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠,產(chǎn)后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭、心功能衰竭,經(jīng)給予氧療、藥物降低肺動(dòng)脈壓、控制心衰癥狀、給予良好的心理護(hù)理、減少機(jī)體耗氧量、控制感染等治療及護(hù)理措施,經(jīng)監(jiān)護(hù)室治療5天、恢復(fù)治療期13天后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性,25歲。于2008年8月22日入我院產(chǎn)科,主因孕1產(chǎn)0孕34周,入院前2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口唇發(fā)紺,入院前1周自覺憋氣,吸氧后好轉(zhuǎn),夜間側(cè)臥位,曾在外院超聲心動(dòng)示室間隔缺損,室水平雙向分流,肺動(dòng)脈壓84mmHg,三尖瓣反流。入院后患者口脣紫紺,杵狀指,心率100次/分,Bp 120/80 mmHg,胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音,雙下肢水腫(-)。產(chǎn)科檢查：胎心140次/分,胎兒相當(dāng)于孕28周大小。入院診斷：妊娠合并先天性心臟病,肺動(dòng)脈高壓,心功能1級(jí),胎兒生長(zhǎng)受限?；颊呒韧鶡o(wú)活動(dòng)后氣促、無(wú)口唇發(fā)紺等不適主訴?；颊哂谌朐汉?周出現(xiàn)心慌憋氣加重,不能平臥,HR 120～130次/分,Bp 160～170/80～90 mmHg,考慮繼續(xù)妊娠會(huì)出現(xiàn)心功能變化,即在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見羊水Ⅰ度污染,娩出一男活嬰,重量1 400 g,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,轉(zhuǎn)入時(shí)患者意識(shí)清楚,應(yīng)答準(zhǔn)確,口唇發(fā)紺,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清,HR 94次/分R 26次/分 Bp 133/61 mmHg,手術(shù)橫切口敷料覆蓋,陰道出血量約 30 mL。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H 7.416,Pco226.9 mmHg,Po250.9mmHg,SaO285.4%,血常規(guī)Hgb 116 g/L。術(shù)后第2日出現(xiàn)憋喘、心慌、不能平臥等心衰的癥狀,經(jīng)積極的搶救治療于術(shù)后5日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入ICU過渡病房,經(jīng)治療13天好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者產(chǎn)后入住監(jiān)護(hù)室有心慌、不能平臥、呼吸窘迫等癥狀自感病情危重,產(chǎn)后無(wú)家屬陪伴且不能見到新生嬰兒,導(dǎo)致緊張焦慮情緒,致使心率增快,血壓升高,從而導(dǎo)致心肌耗氧量增加及肺動(dòng)脈壓升高使病情惡化,護(hù)士對(duì)其進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)宣教,使患者了解該病的注意事項(xiàng),增加對(duì)自己病情的認(rèn)知程度。并主動(dòng)關(guān)心詢問患者的感受、耐心傾聽患者的訴說并及時(shí)給予心理疏導(dǎo),講解限制活動(dòng)、面罩大流量吸氧的必要性并保證體位舒適,及時(shí)了解患者有無(wú)不適并給予處理?；颊咴谧≡浩陂g因母嬰分離,曾多次向家屬及醫(yī)護(hù)人員了解新生兒的情況,主管護(hù)士主動(dòng)向患者介紹嬰兒的生活、治療情況,保持患者情緒穩(wěn)定,能積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.2 密切觀察心功能的變化 患者產(chǎn)后腹壓下降大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán),體循環(huán)血容量增加,使心臟負(fù)擔(dān)加重,密切觀察心電圖、心率的變化及心衰的癥狀,并嚴(yán)格記錄24 h出入量,每4 h總結(jié)1次,根據(jù)尿量給予口入量及補(bǔ)液量,同時(shí)補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制輸液的速度,采用輸液泵控制輸液,將輸液速度控制在＜100 mL/h,以防心衰的發(fā)生。術(shù)后給予腹部加壓包扎24 h,減少血液迅速流入體循環(huán),減輕心臟的負(fù)擔(dān)?；颊咴谛g(shù)后第2日出現(xiàn)心慌、憋喘明顯、煩躁、HR 132次/分、SaO2下降至61%,立即給予半坐位,靜脈注射NS 20 mL+西地蘭0.2 mg及托拉塞米20 mg,面罩高流量吸氧,限制活動(dòng)并給予心理安慰,約 20 min后 HR降至 95次/分,SaO2上升至82%,憋喘癥狀緩解。

2.3 氧療的護(hù)理 轉(zhuǎn)入ICU后患者動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪O250.9 mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭,給予持續(xù)面罩吸氧10 L/min,PO2可維持在75～89 mmHg之間,但由于吸氧流量大,易導(dǎo)致鼻腔及口腔干燥,護(hù)理中注意吸氧濕化及口腔護(hù)理,增加患者的舒適感。為避免飲水及進(jìn)食時(shí)吸氧面罩摘下影響氧療,給予留置胃管鼻飼水及營(yíng)養(yǎng)液,確保氧療的效果。

2.4 藥物應(yīng)用的護(hù)理

2.4.1 血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用的護(hù)理 為降低肺動(dòng)脈壓力,采用微量注射泵持續(xù)靜脈注射硝酸甘油(20 ug/h?kg),由于輸注速度緩慢,藥物的外滲及輸液導(dǎo)管的堵塞不易發(fā)現(xiàn),輸液中護(hù)士加強(qiáng)巡視,并能正確處理報(bào)警原因,及時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針的堵塞及泵前管打折等現(xiàn)象。同時(shí)選擇合適的血管,防止藥液外滲,確保準(zhǔn)確的輸注速度,用藥期間注意觀察血壓變化,防止發(fā)生低血壓。

2.4.2 抗凝藥物應(yīng)用的護(hù)理 患者肺動(dòng)脈壓顯著升高,活動(dòng)耐力下降,活動(dòng)減少以及右房壓增高和低心輸出量導(dǎo)致體、肺循環(huán)血流緩慢,靜脈血流瘀滯,均增加了靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。該患者術(shù)后2日無(wú)明顯出血,應(yīng)用低分子肝素鈉(克賽)4000IU皮下注射,每日1次。采用的注射方法〔1〕：消毒腹壁局部皮膚后,用一次性預(yù)裝藥液注射器直接注射(勿將注射器內(nèi)微量氣泡排出),針頭應(yīng)垂直刺入皮膚。整個(gè)注射過程中,護(hù)士用拇指和示指將患者腹壁皮膚捏起,并將針頭全部扎入皮膚皺褶內(nèi),保證深部皮下注射,注射完畢用棉簽按壓穿刺處3 min,力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)。用藥期間密切觀察陰道惡露情況及有無(wú)消化道出血,患者術(shù)后3日內(nèi)陰道出血量約為120～180 mL/d,術(shù)后第4天轉(zhuǎn)為漿液性惡露,用藥期間無(wú)消化道出血。

2.4.3 應(yīng)用利尿劑的護(hù)理 為消除體內(nèi)的水鈉潴留,減輕心臟前后負(fù)荷,減輕肺淤血,降低肺動(dòng)脈壓力,在ICU治療期間間斷給予靜脈注射速尿及托拉塞米利尿治療,給予利尿劑時(shí)注意監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量以及電解質(zhì)變化。嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.5 減少機(jī)體耗氧量的護(hù)理 轉(zhuǎn)入ICU前患者處于低氧狀態(tài)(PO238.0～63.2 mmHg),低氧可促使病情惡化,因此減少患者的耗氧是護(hù)理工作的重點(diǎn)。囑患者絕對(duì)臥床休息,保持床單位整齊,給予舒適體位,協(xié)助翻身、拍背及各項(xiàng)生活護(hù)理。保持病室內(nèi)安靜、光線適宜、溫濕度適宜、空氣新鮮;應(yīng)用鼻飼的喂養(yǎng)方式,為患者提供足夠的能量,保持大便通暢,便前給予開塞露等緩瀉劑,以防用力排便增加心臟的負(fù)擔(dān);術(shù)后24 h內(nèi)為減少傷口的疼痛感,應(yīng)用微量注射泵以30 ug/h的速度緩慢靜脈注射芬太尼止痛治療。

2.6 預(yù)防感染 保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)兩次,通風(fēng)時(shí)注意遮擋患者。每日用500 mg/L有效氯擦拭物體表面及拖地。每日用0.05%碘伏會(huì)陰沖洗兩次,防止泌尿系及產(chǎn)褥感染。用氨溴索霧化液每日4次霧化吸入,稀釋痰液,促進(jìn)痰液的排出,防止呼吸道感染。同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3 體會(huì)

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓行剖宮產(chǎn)術(shù)后,穩(wěn)定呼吸及心臟功能是治療和護(hù)理的關(guān)鍵。本例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭,術(shù)后第2日出現(xiàn)心功能衰竭。及時(shí)有效給予氧療,改善機(jī)體氧合;密切動(dòng)態(tài)觀察病情的變化,尤其是心功能的變化,有利于準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥;創(chuàng)造舒適環(huán)境,以降低機(jī)體耗氧量為工作重點(diǎn);準(zhǔn)確輸注各種治療藥物;在工作的同時(shí)關(guān)注患者的心理變化,對(duì)其進(jìn)行交流溝通,穩(wěn)定情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呓?jīng)過我們的精心治療和護(hù)理于術(shù)后18天好轉(zhuǎn)出院

〔1〕開月梅,石蘭萍,劉顏.規(guī)律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志.2004,19(9)：3-4

(2009-07-20收稿,2009-11-20修回)