杜雨茂，杜治鋒

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院，咸陽 712046;2.中國咸陽雨茂醫(yī)院，咸陽 712000）

慢性腎功能衰竭（以下簡稱慢性腎衰，CRF）是各種腎臟病由于失治、誤治或自然發(fā)展，導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性減退，直至功能嚴(yán)重喪失，多個(gè)系統(tǒng)、臟器受累，所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征。現(xiàn)今臨床較為常見。西醫(yī)學(xué)僅有對癥治療，在病情較重時(shí)采用腹膜透析、血液透析及腎移植手術(shù)治療，雖可使部分患者的病情暫時(shí)減輕或緩解。但由于費(fèi)用昂貴，且有不良反應(yīng)，移植腎來源匱乏、移植后排異反應(yīng)及腎的存活時(shí)間有限，很難廣泛普及。慢性腎衰相當(dāng)于中醫(yī)水腫、關(guān)格、癃閉、腎勞、腎風(fēng)、溺毒等病證的范疇。其病源于患各有關(guān)腎臟病之后遷延日久，邪留正虛，陰陽氣血虧虛以致衰敗，形成虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜，病情由輕至重，復(fù)雜多變，甚至危殆。病變主要涉及腎、脾、肺三臟，如發(fā)展深重可累及三焦、胃、腸、肝、膽、心包及心臟等臟腑的功能失調(diào)。在正虛方面有氣、血、陰、陽虛損之別，在邪實(shí)方面有風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、瘀血、氣滯之不同。早、中期治療有效，晚期治療較為棘手。筆者應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)方為主治療本病，對于早、中期患者多可起到癥狀和病情好轉(zhuǎn)，腎功能改善，延緩發(fā)展，少部分患者尚可癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常。其腎功能改善病情穩(wěn)定，隨訪3 a、5 a乃至10 a，腎功能仍未發(fā)展加重者也不乏其例。晚期尿毒癥患者可減輕癥狀和病情，使腎功能相對穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量，延長其生存期。茲扼要敘述筆者對本病分期辨證，選用經(jīng)方為主進(jìn)行治療的方法和經(jīng)驗(yàn)，以就正于諸同道賢達(dá)。

1 慢性腎衰初期

即腎功能不全代償期（Ccr 80～50 mL/min，Scr 133～177 μmol/L）[1]，臨床表現(xiàn)多有乏力、腰酸、腿重、夜尿增多、輕度水腫，尿常規(guī)檢查可有蛋白、潛血。筆者一般根據(jù)患者相應(yīng)的脈、舌、癥分為兩型論治：1）偏腎陰脾氣虧虛，濕熱余邪留滯者，脈多細(xì)數(shù)或細(xì)弦，舌淡紅，苔白厚或黃膩，伴有五心煩熱、耳鳴、頭暈；治擬滋腎健脾，清熱利濕為主，方用豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石，《傷寒論·陽明病篇》）與六味地黃丸（熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉，《小兒藥證直訣》）合方化裁，如尿蛋白較多，乏力明顯，可加黃芪、芡實(shí)以補(bǔ)氣攝精；若潛血≥++，五心煩熱較著者，可加白芍、槐米、白茅根、小薊等，以增強(qiáng)益陰、清熱、寧絡(luò)止血之力。2）脾腎氣虛，濕邪較著，氣化不行，精微失于固攝者，脈多濡緩或沉弦，舌苔白而厚膩，伴有小便不利，氣短懶言，水腫較明顯，尿中蛋白偏多，治擬健脾益氣，通陽化氣，利濕攝精，方用五苓散（豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝，《傷寒論·太陽病篇》）加黃芪、黨參、車前子、石葦?shù)??；颊咴诜弥兴帨珓┑耐瑫r(shí)，可同服蟲草健腎寶膠囊（本院自制，以冬蟲夏草、西洋參為主），在病情逐漸好轉(zhuǎn)的同時(shí)，腎功能的指標(biāo)也會緩解或恢復(fù)正常。

2 慢性腎衰第二期

即腎功能不全失代償期（Ccr 50～20 mL/min,Scr 178～442 μmol/L），此時(shí)臨床癥狀明顯，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，消化系統(tǒng)受累。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退、便秘或腹瀉，面色萎黃，精神萎靡不振，貧血，小便不利，多數(shù)患者伴有高血壓、水腫、蛋白尿及（或）鏡下與肉眼血尿。腎、脾、肺之正氣更虛，濕熱濁邪內(nèi)盛犯及三焦，氣機(jī)紊亂，升降失司，清濁相干，肝失疏泄，肝陽妄動上亢，濁邪難以下泄，除上述癥狀體征之外，多伴口干、口苦、脘腹脹悶、目眩等，脈多弦滑，舌紅、苔黃濁膩。治擬扶正達(dá)邪，疏調(diào)三焦，利濕清熱，降逆泄?jié)幔竭x小柴胡湯（柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、大棗、生姜，《傷寒論·太陽病篇》）與五苓散合方化裁。若脾肺氣虛明顯，化血之源匱乏，證兼乏力、倦怠、唇甲色淡者，酌加黃芪、枸杞、當(dāng)歸，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋益腎肝。若惡心、嘔吐較甚，煩躁，胸滿，脘腹喜溫者，可合吳茱萸湯（吳茱萸、人參、生姜、大棗，《傷寒論·陽明病篇》）用之，以達(dá)溫里散寒，辛開苦降之功。若脘腹痞滿，大便秘結(jié)或不暢利者，可合小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）而用之，可用酒軍代大黃，利于多服而無少腹痛及戕伐脾胃之弊。若頭眩暈、頭痛明顯，血壓偏高者，可加鉤藤、天麻、草決明、石決明，以平肝潛陽，熄風(fēng)以降壓。若見腹脹、便溏而次多、遇寒涼下泄之品而反加重，應(yīng)合干姜苓術(shù)湯（干姜、白術(shù)、茯苓、甘草，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》）而用之，以增溫散中下焦寒濕，健脾止瀉之功；若效未顯著還可再加炒蒼術(shù)、薏苡仁等。

3 慢性腎衰第三期

即腎功能衰竭期（Ccr 20～10 mL/min,Scr 443～707 μmol/L）。此時(shí)消化系統(tǒng)癥狀同第二期而更重，貧血明顯，大多數(shù)患者血壓均高，夜尿多于白晝，水及電解質(zhì)失調(diào)，輕或中度代謝性酸中毒，水鈉潴留，低血鈣癥、高血磷癥多見，病情較重，癥狀體征復(fù)雜。臨床表現(xiàn)：食欲明顯減低、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、夜尿頻多、頭昏、乏力、腿困、腰酸、氣短、心悸，面色萎黃甚至?xí)s白，唇甲色淡。若水鈉潴留明顯則可見小便不利，面肢水腫，甚至腹水、胸水、倚息、難以平臥。亦有小便清利無明顯水腫或因用利尿藥太過而口渴，皮膚干燥甲錯(cuò)，陰津過耗者。若血壓過高者多有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)滯不舒，手足發(fā)麻，脈多弦勁。若血鈣偏低，可出現(xiàn)手指拘攣、小腿轉(zhuǎn)筋，足趾痙攣；嚴(yán)重者常與甲狀旁腺功能亢進(jìn)并見，以致發(fā)生骨軟化、骨再生不良，形成腎性骨病而見腰脊困痛、腿軟無力、骨骼畸形、甚至行動維艱；血鈣過低還可導(dǎo)致血鉀升高，而出現(xiàn)心臟功能受損，心悸和脈結(jié)代，四肢無力。此期的中醫(yī)治療應(yīng)扶正與祛邪并重，在無較重的腎脾陽虛，水氣泛濫凌心犯肺的情況時(shí)，仍以應(yīng)用小柴胡湯與五苓散為主，酌加黃芪、仙靈脾以補(bǔ)氣溫腎。惡心、嘔吐較甚者可加藿香、砂仁，重用姜半夏和生姜，以芳香化濁，散逆止嘔，和胃醒脾。若氣短、心悸、乏力、懶言、面色萎黃、唇甲色淡之氣血虛損較著者，可合當(dāng)歸建中湯（當(dāng)歸、桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗、飴糖，《金匱要略·婦人雜病篇》）再加黃芪而用之。若小便不利，面肢水腫、胸水、腹水較著，依息、難以平臥，且兼惡寒肢涼，心悸氣短者，為腎脾陽虛，水氣上犯外溢，治當(dāng)溫腎健脾，利水消腫為主，可選用真武湯（炮附子、茯苓、白芍、白術(shù)、生姜，《傷寒論·少陰病篇》）合防己黃芪湯（防己、黃芪、白術(shù)、炙甘草、生姜、大棗，《傷寒論·水氣病篇》）加懷牛膝、車前子、葶藶子而用之。若小便清利而多，口渴喜飲，皮膚干燥甲錯(cuò)，舌淡紅少苔，脈細(xì)者，為陰津虧損較甚，宜選用六味地黃湯合麥門冬湯（麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》）而用之，以滋養(yǎng)肺、胃、腎之陰而迅復(fù)津液；若血壓過高諸癥突出者，可在小柴胡湯與五苓散的基礎(chǔ)上再合風(fēng)引湯（大黃、干姜、龍骨、桂枝、甘草、牡蠣、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》）去干姜、桂枝、赤白石脂，加鉤藤、葛根而用之，以增清熱平肝，潛鎮(zhèn)熄風(fēng)之力。若血鈣偏低諸證突出者，可選用金匱腎氣丸（干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子，《金匱要略·婦人雜病篇》）改湯，加仙靈脾、巴戟天、煅龍骨、煅牡蠣而用之，以補(bǔ)腎壯骨；若兼心悸、脈結(jié)代，可再合炙甘草湯（炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗、清酒，《傷寒論·太陽病篇》）而用之。

4 慢性腎衰第四期

亦稱終末期腎衰，即尿毒癥期（Ccr＜10 mL/min,Scr＞707 μmol/L）），此期病情危重，涉及多個(gè)系統(tǒng)、臟器損害，癥狀復(fù)雜多變，易于危及生命。茲扼要分述如下。

4.1 消化系統(tǒng) 癥狀較第三期更重，惡心、嘔吐頻繁，食欲銳減，口鼻氣息有尿臭味（即氨味），胸悶腹脹，大便秘結(jié)不暢，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道潰瘍出血，而見胃脘疼痛，嘔血或便血。治擬調(diào)中養(yǎng)胃，降濁止嘔，方選半夏瀉心湯（半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗，《傷寒論·太陽病篇》）合大黃甘草湯（大黃、甘草，《金匱要略·嘔吐噦下利病篇》）而用之；若兼見胃脘疼痛，嘔血或便血量少者，可加側(cè)柏葉、三七、白及。若出血過多，應(yīng)及時(shí)輸血和必要的急救措施，預(yù)后不良。

4.2 合并心血管損傷

4.2.1 冠心病 由于血脂代謝失常，脂質(zhì)沉積，形成動脈粥樣硬化，加之病久氣血損傷，心失充養(yǎng)，形成冠心病，屬于中醫(yī)胸痹、心痛病的范疇。證見胸悶、胸痛、心悸、氣短、脈細(xì)弦，舌質(zhì)暗紫，苔灰膩等。治擬益氣養(yǎng)心，通陽化瘀，宣痹寬胸，方選枳實(shí)薤白桂枝湯（枳實(shí)、薤白、厚樸、桂枝、栝樓，《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》）合生脈飲（人參、麥門冬、五味子，《丹溪心法》）加丹參、川芎而用之；若胸痛較重，且兼惡寒、手足不溫者，再合薏苡附子散（薏苡仁、附子，《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》）而予之，以增溫陽散寒，化濕宣痹之力。

4.2.2 心功能不全 尿毒癥期，由于貧血、高血壓、水鈉潴留、脂質(zhì)代謝紊亂、糖代謝異常、代謝廢物、毒素潴留等多種因素影響，使心血管和心肌發(fā)生病變，導(dǎo)致心力衰竭。臨床表現(xiàn)為心慌、心悸、水腫加重、胸悶氣短、尿量減少，嚴(yán)重時(shí)難以平臥，動則微喘，脈多細(xì)數(shù)無力，或兼見結(jié)代之象，舌胖紫，苔白厚膩，此屬中醫(yī)少陰心腎陽氣衰微，脾失轉(zhuǎn)輸水液之能，致水濕濁邪泛溢，脈道遏阻而生瘀血所致。治擬溫陽利水，化瘀降濁，振復(fù)心、腎、脾之陽，方選真武湯合四逆加人參湯（炙甘草、生附子、干姜、人參，《傷寒論·霍亂病篇》）酌加丹參、川芎、天門冬、麥門冬而用之；若兼有熱象，口干、脘腹脹滿、大便不暢利者，可在以上兩方的基礎(chǔ)上再合己椒藶黃丸（防己、椒目、葶藶子、大黃，《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》）而予之。

4.2.3 心包炎 尿毒癥期由于毒素潴留不得外泄，影響及于心包膜發(fā)炎，炎性滲出物積于心包，心臟功能受抑，可有心悸、氣短、胸悶、乏力、動則微出冷汗而喘，面色晦暗無華，下肢水腫，小便不利，脈多沉澀，舌淡暗胖有齒痕、苔白滑膩。聽診聞及心包摩擦音，B超及X線胸片可協(xié)助確診。此屬中醫(yī)腎脾陽氣衰微，心氣虛衰，水氣內(nèi)泛，上逆凌心犯肺所致，治擬溫陽益氣，健脾逐水，方選茯苓四逆湯（茯苓、人參、生附子、炙甘草、干姜，《傷寒論·太陽病篇》）合葶藶大棗瀉肺湯（葶藶子、大棗，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》）而用之。部分患者可以減輕而有所好轉(zhuǎn)；病情過于嚴(yán)重者，予后欠佳。

[1] 鄭筱萸，任德權(quán).中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:163-168.