甘宏斌

(廣西梧州市工人醫(yī)院,梧州市 543001)

前列腺增生癥是男性老年人常見病、多發(fā)病。而前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石也較為常見。一部分病人是以膀胱結(jié)石就醫(yī),經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺增生。目前治療前列腺增生癥多為經(jīng)尿道電切治療,當(dāng)合并膀胱結(jié)石時,就難以同時處理膀胱結(jié)石[1]。對于較小結(jié)石,開放手術(shù)對病人造成較大的創(chuàng)傷;而對較大結(jié)石應(yīng)用微創(chuàng)治療又較難達(dá)到治療目的。因此,對于這類病人要選擇較合適的治療方法才能達(dá)到較滿意的治療效果。我們對2005年3月到2010年3月我院收治的82例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的病例進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組前列腺增生患者82例,年齡59～88歲,平均72歲。膀胱結(jié)石直徑>2cm48例,1～2cm19例,<1cm15例。合并老慢支7例,合并腦血栓2例。所有患者進(jìn)行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、血清前列腺特異抗原測定(T-PSA)、直腸指診(DRE)檢查并記錄。術(shù)前進(jìn)行普通B超測定前列腺大小,行膀胱造影或行前列腺CT了解前列腺大小及突入膀胱情況,行腹平片(KUB)檢查,了解有否上尿路結(jié)石。B超、膀胱造影,盆腔CT及KUB平片均同時了解膀胱結(jié)石情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 結(jié)石處理 82例均行連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,其中3例因術(shù)中欠合作改靜脈全身麻醉,取膀胱截石位。膀胱結(jié)石應(yīng)用3種方法處理:恥骨上膀胱切開取石、經(jīng)尿道大力鉗碎石或經(jīng)尿道輸尿管鏡或膀胱鏡鈥激光碎石。前列腺增生癥行前列腺電切或汽化電切除術(shù),應(yīng)用美國Circon AcmI25.6F連續(xù)沖洗電切鏡,先用鏟狀汽化電極切除大部分前列腺組織,后改用電切電極修切前列腺尖部和汽化切面,術(shù)后留置20F或22F三腔氣囊導(dǎo)尿管,行持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)中汽化功率240～260W,電凝功率80W。電切功率130～160W,電凝功率60W。①結(jié)石>2cm者,經(jīng)下腹正中恥骨上膀胱小切口,行膀胱切開取石,并同時行膀胱造瘺,方便前列腺電切時尿液分流,減少術(shù)中電切綜合征及膀胱破裂等并發(fā)癥發(fā)生。②結(jié)石在1～2cm大小者,應(yīng)用經(jīng)尿道大力鉗碎石,或經(jīng)輸尿管鏡或膀胱鏡鈥激光碎石,激光輸出能量為110～115J,頻率為10～30Hz。碎裂結(jié)石至直徑<2mm。結(jié)石碎裂后,應(yīng)用Elick沖洗器吸凈結(jié)石。術(shù)中注意避免損傷膀胱壁。③結(jié)石<1cm者,應(yīng)用經(jīng)尿道,鈥激光碎石術(shù),能量與上同,粉碎結(jié)石至直徑<2mm后,用Elick沖洗吸出結(jié)石。術(shù)中注意減少損傷膀胱壁。

1.2.2 前列腺電汽化切除術(shù) 膀胱結(jié)石處理完畢后,再行前列腺電汽化切除術(shù)。應(yīng)用美國CirconAcmI25.6F連續(xù)灌洗電切鏡。在硬膜外麻醉后取膀胱截石位,插入操作器械,使用環(huán)狀汽化電切電極,從5～7點處汽化電切一條深溝至距包膜約2～3mm處,然后從深溝向兩側(cè)快速地汽化電切增生的前列腺組織,電切完畢后改用環(huán)狀電切電極,繼續(xù)電切剩余前列腺組織直至外科包膜。切除干凈尖部區(qū)的腺體,再修整膀胱頸部的組織,使頸部環(huán)形纖維暴露出來,手術(shù)完畢。用Elick沖洗組織碎塊,將組織送病理檢查,沖洗完畢后檢查創(chuàng)面無活動性出血。拔除電切鏡,待尿液自尿道自然排完,加壓膀胱區(qū),見少量尿液自尿道順暢排出,證實尿道括約肌功能完好。置20F或22F三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊注水25～30mL,行膀胱持續(xù)沖洗48～96h,術(shù)后3～5d拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

2.1 本組 82例患者均一次手術(shù)成功,手術(shù)時間78～182min,平均(107.6±28.4)min,術(shù)中平均出血量(88.5±27.6)mL?；颊咝g(shù)中和術(shù)后均無需輸血,未出現(xiàn)膀胱穿孔或電切綜合征并發(fā)癥。3例術(shù)后出現(xiàn)暫時性尿失禁,通過提肛訓(xùn)練后恢復(fù)正常排尿。行恥骨上膀胱切開取石者,于術(shù)后7d行尿管拔除,術(shù)后排尿通暢,無尿瘺發(fā)生。

2.2 行開放手術(shù)者的平均取石時間為(20.5±7.6)min,前列腺電切時間(105.2±43.5)min,未發(fā)生膀胱切口滲尿、膀胱出血、切口感染以及術(shù)后尿瘺等并發(fā)癥。取石后常規(guī)留造瘺管,術(shù)后未出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)綜合征(稀釋性低鈉血癥)。術(shù)后1～2d膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清,造瘺管在3d內(nèi)拔除,尿管7d內(nèi)拔除。術(shù)中未損及尿道和膀胱,術(shù)后隨訪3～18個月未發(fā)生尿道狹窄。

2.3 大力鉗碎石及鈥激光碎石治療者平均碎石時間(15.8±6.2)min,前列腺手術(shù)時間(72.3±22.1)min,除碎石時發(fā)生膀胱黏膜散在充血、水腫外,無1例發(fā)生膀胱穿孔,未發(fā)生TURP綜合征,未行膀胱造瘺。術(shù)后1～3d尿液轉(zhuǎn)清,48～96h停止膀胱沖洗,4～7d拔除尿管。術(shù)中無尿道或膀胱損傷穿孔,隨訪3～18個月未發(fā)生尿道狹窄。

3 討 論

隨著高齡前列腺增生患者越來越多,目前我國前列腺增生合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率約為10%[2]。膀胱結(jié)石的形成常常與膀胱頸出口梗阻有關(guān),老年男性患者常為前列腺增生癥所致。對于此類患者臨床上常采用先處理膀胱結(jié)石后行前列腺電切。膀胱結(jié)石的處理方式有經(jīng)尿道大力鉗、氣壓彈道、激光碎石、體外沖擊波碎石及膀胱切開取石術(shù)。開放手術(shù)采用恥骨上小切口膀胱切開取石放置膀胱造瘺管,因切口較小而不易引起切口感染及漏尿等并發(fā)癥,且放置膀胱造瘺管能減少前列腺電切時灌注液的壓力,達(dá)到了低壓沖洗,從而減少TURP綜合征的發(fā)生。我院處理前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石方法:①恥骨上膀胱切開取石術(shù);②經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù);③經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力鉗碎石術(shù)。結(jié)石直徑在2cm以下的考慮鈥激光碎石或大力鉗碎石,在2cm以上的考慮行膀胱切開取石術(shù)。本研究顯示開放手術(shù)取石時間較碎石治療時間短,有利于縮短患者的手術(shù)時間。但對前列腺增生合并過度肥胖者或膀胱較小結(jié)石者(直徑<2cm),可行碎石治療。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,前列腺增生伴膀胱結(jié)石患者的腔內(nèi)微創(chuàng)治療的比重增加。經(jīng)尿道鈥激光碎石也是目前較常用的腔內(nèi)碎石治療方法。當(dāng)結(jié)石較大時,碎石時間長,對年齡較大的前列腺增生患者同時行前列腺電切治療,增加了手術(shù)風(fēng)險。大力鉗、液電、超聲碎石在前列腺較大,尤其中葉增生明顯患者,碎石治療受到一定限制。對于氣壓彈道碎石術(shù),如遇到尿道狹窄,由于前列腺中葉增生致使膀胱頸后唇上抬,可導(dǎo)致氣壓彈道碎石沖擊桿角度受限,而且沖擊桿也不易固定,容易損傷膀胱頸、尿道和內(nèi)鏡[3]。有報道使用經(jīng)恥骨上膀胱氣壓彈道碎石術(shù)和前列腺電切同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的患者,取得了良好效果[4]。但若患者為膀胱多發(fā)結(jié)石及結(jié)石體積較大時,則可使手術(shù)操作時間延長,容易導(dǎo)致膀胱黏膜創(chuàng)傷和出血,進(jìn)而影響后面前列腺電切操作,手術(shù)時間會增加,并發(fā)癥的發(fā)生率也會增高。若采用經(jīng)恥骨上膀胱小切口取膀胱結(jié)石,則可克服了經(jīng)尿道膀胱碎石的各種限制[5]。在取石完畢后,取石通道可作為膀胱造瘺通道,并利用此通道行低壓灌洗,從而增加了前列腺電切術(shù)的安全性。周錦棠等[4]也有類似的報道。筆者在研究后認(rèn)為該方法具有療效確切、損傷小,并發(fā)癥少的優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示經(jīng)恥骨上膀胱切開取石術(shù)并未出現(xiàn)額外的并發(fā)癥,因此該法更適用于經(jīng)尿道途徑取石困難、結(jié)石較大者。因此,我們認(rèn)為前列腺電切術(shù)聯(lián)合小切口膀胱切開取石術(shù)可作為治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的首選方法,對較小結(jié)石,可考慮行經(jīng)尿道鈥激光碎石治療。

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