楊東艷 郭志剛 宋靜華 李軍山 陳慶良 簡鍇陶 劉建實(shí)

心血管疾病是老年患者死亡的主要原因，除傳統(tǒng)內(nèi)科藥物和介入治療外，需要緊急開通狹窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血，避免發(fā)生急性冠心病事件[1]。我科于2008年10月收治的2例冠心病合并心功能不全患者，入院后頻發(fā)心絞痛，藥物治療無效的情況下急癥行非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)，結(jié)果報告如下。

1 病例報告

例1女，62歲。體質(zhì)量55 kg，主因胸悶、憋氣6年余，加重伴心前區(qū)疼痛1周，于2008年10月22日入院。入院診斷：冠心病、急性心內(nèi)膜下心肌梗死、心功能不全、陳舊腦梗死、原發(fā)性高血壓3級。超聲心動圖：左心室舒張末內(nèi)徑57 cm，左室射血分?jǐn)?shù)0.45，肺動脈收縮壓40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。床旁胸片：肺淤血改變，雙側(cè)少量胸腔積液。心電圖：心肌缺血改變。冠脈造影：左主干95%狹窄，右冠狀動脈95%狹窄。血漿B型鈉尿肽（BNP）水平1 760 ng/L，入院后予以擴(kuò)冠抗凝治療，仍頻發(fā)心絞痛，于10月24日急癥行冠脈旁路移植術(shù)。手術(shù)在全身麻醉下，經(jīng)胸骨正中切口,制備大隱靜脈，使用全量肝素化后、體外循環(huán)濕備，通過調(diào)整心臟深吊線兩端的高低,顯露各冠狀動脈分支。常規(guī)放置冠狀動脈內(nèi)分流栓,在心臟固定器輔助下完成遠(yuǎn)端吻合,近端在側(cè)壁鉗下完成吻合，旁路移植的靶血管分別為前降支、后降支和鈍緣支，術(shù)后13 d出院，心絞痛消失，近期效果良好。

例2女，71歲。體質(zhì)量60 kg，主因間斷心前區(qū)疼痛1個月余，加重7 d，于2008年11月11日入院。入院診斷：冠心病、心功能不全、陳舊性腦梗死、原發(fā)性高血壓2級、糖尿病。超聲心動圖：左心室舒張末內(nèi)徑46 cm，左室射血分?jǐn)?shù)0.35，肺動脈收縮壓35 mm Hg。床旁胸片：肺淤血改變。心電圖：心肌缺血改變。冠脈造影：前降支99%狹窄，回旋支95%狹窄，右冠狀動脈90%狹窄。血漿B型鈉尿肽水平1 040 ng/L。手術(shù)旁路移植2支，方法同例1，術(shù)中應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），術(shù)后47 h停用IABP，術(shù)后患者心絞痛消失，順利出院，近期效果良好。

2 討論

反復(fù)的心絞痛發(fā)作及心肌缺血后的頓抑可以造成左心功能不可逆的損傷[2]，因此，心肌再血管化可以通過血流的再通恢復(fù)左心功能。文獻(xiàn)報道，對于存在心功能不全而無心絞痛的冠心病患者，手術(shù)病死率高達(dá)15%～20%[2]。BNP是獨(dú)立衡量心功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，是除了左室射血分?jǐn)?shù)和肺毛細(xì)血管楔壓以外的，衡量慢性心功能不全最好的指標(biāo)[3]。本研究2例患者術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)均小于0.50，而BNP水平均超出正常（100 ng/L）10倍以上。慢性左心功能不全的患者如果存在休眠心肌，就存在恢復(fù)左心室功能的潛力，目前存活心肌檢查越來越普遍地用于預(yù)測再血管化的效果。本組2例患者未做心肌存活數(shù)量的檢查，2例患者冠脈造影檢查雖然狹窄很嚴(yán)重，但血管沒有完全閉塞，同時反復(fù)發(fā)作的心絞痛對于強(qiáng)化的藥物治療仍有反應(yīng)，也說明積極再血管化可以消除心絞痛，以避免左心功能進(jìn)一步惡化。術(shù)前射血分?jǐn)?shù)小于0.40的存在休眠心肌的患者冠脈旁路移植術(shù)后幾個月復(fù)查左心功能會有明顯的改善或恢復(fù)正常[4]。

目前的研究表明，對于冠心病合并心力衰竭的治療，冠脈旁路移植術(shù)優(yōu)于經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）[5]。在選擇冠脈旁路移植時，需考慮左室射血分?jǐn)?shù)、心衰的嚴(yán)重程度、存活心肌的數(shù)量等若干因素。同時，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以應(yīng)用機(jī)械輔助裝置，另外，根據(jù)需要，對部分患者實(shí)施二尖瓣成形術(shù)、左心室成形術(shù)、房顫消融術(shù)。本組2例均為女性，且術(shù)前合并癥較多，屬于高?；颊?，其手術(shù)風(fēng)險遠(yuǎn)大于普通冠心病患者。非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)相對于體外循環(huán)冠脈旁路移植更安全地應(yīng)用于高?；颊?，特別是女患者其早期死亡率和病死率均明顯降低，而10年生存率二者差別無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。盡管如此，對于心功能不全患者實(shí)施非體外循環(huán)旁路移植，手術(shù)技術(shù)要求很高，本組2例患者采用全量肝素化，體外循環(huán)濕備。如果術(shù)中出現(xiàn)室顫或血壓不能維持，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下并不阻斷心肌循環(huán)的方法繼續(xù)手術(shù)，同時合理應(yīng)用改良超濾和平衡超濾技術(shù)，減少術(shù)后炎性反應(yīng)，避免多臟器衰竭的發(fā)生。另外積極應(yīng)用IABP機(jī)械輔助措施。麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能地保持患者平穩(wěn),做好各種監(jiān)測,積極應(yīng)用有創(chuàng)檢測手段,如肺動脈漂浮導(dǎo)管,檢測心臟指數(shù)（CI）、肺血管阻力（PVR）等客觀指標(biāo),為圍術(shù)期治療提供依據(jù),盡可能地保持患者血流動力學(xué)的平穩(wěn)。

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