姜志強(qiáng)，陸文明，戴元穎，朱焰，王新強(qiáng)

（湖州市第一人民醫(yī)院 科教科，浙江 湖州 313000）

小兒原發(fā)性腸套疊在我院既往均采用X線下行空氣灌腸復(fù)位治療，自2001年來，我院開展在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下利用自制的水壓灌腸器進(jìn)行溫生理鹽水灌腸自然水壓復(fù)位治療小兒原發(fā)性腸套疊，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將我院2001年2月至2008年12月間治療的有完整資料的575例病例總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 575例均為我院收治及外院轉(zhuǎn)治的小兒原發(fā)性腸套疊患兒（28例是在X線下空氣灌腸復(fù)位失敗的患兒），經(jīng)彩超檢查明確診斷后即行溫生理鹽水灌腸復(fù)位治療。575例中，男313例，女262例；年齡2個(gè)月～6歲，其中6～24個(gè)月有486例，占84.52%；發(fā)病時(shí)間為最短2 h，最長72 h，小于24 h者496例，占86.26%；臨床主要表現(xiàn)有陣發(fā)性哭鬧575例（占100%），嘔吐422例（占73.39%），腹部包塊268例（占46.61%），血便186例（占32.35%）。彩超檢查示腸套疊包塊位于右側(cè)腹腔378例，上腹腔147例，左側(cè)腹腔50例。

1.2 儀器和方法 儀器為ACUSON128XP、HDI5000超聲顯像儀，探頭頻率為3.5～7.5 mHz。材料有自制的灌腸器（灌腸筒或灌腸袋，容量2000 mL）、標(biāo)有壓力刻度和固定裝置的灌腸支架，進(jìn)口雙腔氣囊導(dǎo)尿管（18～20 G）及直徑0.8～1.0 cm連接導(dǎo)管，溫生理鹽水（水溫35～40 ℃），石臘油、一次性床墊、衛(wèi)生紙和便盆等?；純航?jīng)藥物鎮(zhèn)靜后取仰臥位，暴露會(huì)陰部，經(jīng)肛門插入雙腔導(dǎo)尿管，并注水20～30 mL固定，在導(dǎo)尿管上連接已裝有溫生理鹽水的灌腸器，在腹部超聲掃查監(jiān)視下，打開壓力控制器，將壓力控制在9～10 kPa（將灌腸器懸掛在距離診療床100 cm的支架上），使生理鹽水到達(dá)套疊部位，顯示套頭和套鞘后，再將壓力逐漸升至12～13 kPa（將灌腸器在支架上移20～30 cm）進(jìn)行復(fù)位，并輔以手法按摩復(fù)位。對(duì)一時(shí)難以復(fù)位的患兒，可先放水休息5～10 min，再重復(fù)上述灌腸2～3次，但壓力不超過15 kPa。對(duì)發(fā)病時(shí)間較長（大于48 h）經(jīng)上述方法仍不能復(fù)位而套入腸管無明顯壞死的（表現(xiàn)為套入腸管已回納至回盲瓣處，腸管雖腫脹但不僵硬，彩超顯示套入腸管壁及腸系膜內(nèi)血流信號(hào)存在），則轉(zhuǎn)入手術(shù)室行麻醉下繼續(xù)進(jìn)行灌腸復(fù)位。對(duì)復(fù)位成功患兒收納入院進(jìn)行相應(yīng)的治療觀察，對(duì)麻醉下復(fù)位仍不成功者則立即行手術(shù)復(fù)位治療。

1.3 腸套疊復(fù)位過程聲像圖表現(xiàn) 當(dāng)生理鹽水灌入大腸到達(dá)套疊部位時(shí)顯示套疊腸管在結(jié)腸腔內(nèi)呈現(xiàn)半弧形的低回聲包塊，呈“半島征”并緩慢向回盲部移動(dòng)回納；當(dāng)套疊包塊回納至回盲瓣處時(shí)會(huì)出現(xiàn)停頓，顯示為結(jié)腸腔內(nèi)低回聲球狀包塊，呈“蘑菇征”；將壓力適當(dāng)升高及輔以手法按摩復(fù)位，可見套疊包塊快速通過回盲瓣，回-結(jié)型套疊包塊消失，回盲瓣顯示并開放，呈“蟹鉗征”，液體流入小腸使其擴(kuò)張充盈；回-回-結(jié)型套疊包塊通過回盲瓣后不消失，繼續(xù)在回腸內(nèi)移動(dòng)一段距離后才消失，液體快速流入遠(yuǎn)端小腸使其擴(kuò)張充盈；復(fù)位成功患兒回盲瓣及套入的回腸壁均見不同程度增厚、水腫。

1.4 腸套疊復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) 回盲部套疊包塊通過回盲瓣消失，升結(jié)腸內(nèi)液體急速通過回盲瓣流入回腸，水腫的回盲瓣呈“蟹足樣”運(yùn)動(dòng)，末端回腸水腫，縱斷面呈“溝壑樣變”。但回-回-結(jié)型套疊包塊通過回盲瓣后變小而不消失，需繼續(xù)在回腸內(nèi)移動(dòng)一段距離后消失，液體快速流入遠(yuǎn)端小腸使其擴(kuò)張充盈。因此回盲瓣顯示并開放、套疊包塊消失和遠(yuǎn)端小腸生理鹽水充盈為復(fù)位成功的標(biāo)志。

1.5 結(jié)果 本組575例中，561例經(jīng)本法復(fù)位成功（其中包括28例X線下空氣灌腸復(fù)位失敗者），復(fù)位成功率達(dá)97.57%，且無一例出現(xiàn)并發(fā)癥；其中有46例是在麻醉下復(fù)位成功。14例復(fù)位失敗而行手術(shù)治療，術(shù)中顯示均為復(fù)雜性腸套疊（回-回-結(jié)型和回-結(jié)-結(jié)型），其中3例因套疊腸管缺血壞死行腸切除術(shù)。水壓復(fù)位成功所需時(shí)間：0.5 h內(nèi)357例，0.5～1 h內(nèi)149例，1～3 h內(nèi)51例，3 h以上4例。

2 討論

原發(fā)性腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，尤以2歲以內(nèi)的嬰幼兒多見，可占85%～95%；因本病可發(fā)生腸壞死，屬絞窄性腸梗阻范疇，需盡早診斷和治療。目前超聲檢查已成為診斷腸套疊的首選醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法[1-2]；其治療可分為非手術(shù)和手術(shù)兩種，非手術(shù)療法中目前經(jīng)典的是采用經(jīng)X線下空氣灌腸復(fù)位，比較普及，文獻(xiàn)報(bào)道較多，為治療小兒腸套疊首選非手術(shù)方法[3]；而超聲監(jiān)測下生理鹽水水壓灌腸復(fù)位，臨床上開展較少，遠(yuǎn)未能普及。我院自2001年2月開始，超聲科、兒科、麻醉科等通力合作，開展在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下采用自制的灌腸裝置在自然壓力下行溫生理鹽水灌腸復(fù)位治療小兒原發(fā)性腸套疊，通過不斷實(shí)踐探索，取得了較大成效，復(fù)位成功率不斷提高，手術(shù)復(fù)位明顯減少。并于2003年開始取代“X線下空氣灌腸復(fù)位”，目前已成為我院治療小兒腸套疊的常規(guī)方法。

與X線下空氣灌腸復(fù)位資料相比，我院采用的實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下行溫生理鹽水自然水壓灌腸復(fù)位治療小兒原發(fā)性腸套疊具有以下特點(diǎn)：①所需器械取材簡便，操作簡單、安全無創(chuàng)傷。一經(jīng)超聲診斷明確，即可在超聲下行水壓灌腸復(fù)位治療。②復(fù)位過程清晰直觀，復(fù)位成功率高：對(duì)于發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)，回-結(jié)腸型腸套疊一般均能復(fù)位。超聲所顯示的腸套疊影像較X線空氣下復(fù)位更清晰直觀，反映復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確，尤其對(duì)復(fù)雜性腸套疊（回-回-型）復(fù)位成功的判斷更為準(zhǔn)確；對(duì)一次復(fù)位不成功者，可進(jìn)行重復(fù)多次復(fù)位；本組資料中應(yīng)用本法復(fù)位成功率達(dá)97.56%，而統(tǒng)計(jì)我院1998-2001年行X線下空氣復(fù)位的成功率僅為83.1%（54/65），明顯提高了復(fù)位成功率；同時(shí)避免了X線對(duì)患兒的損傷，也大大減少了手術(shù)給患兒帶來創(chuàng)傷和痛苦。③復(fù)位方式方法多樣、復(fù)位場所靈活機(jī)動(dòng)：除了在超聲室進(jìn)行復(fù)位外，也可在病房床邊復(fù)位；而對(duì)發(fā)病時(shí)間較長、套疊包塊嵌頓于回盲瓣處的復(fù)雜性腸套疊一時(shí)不能復(fù)位、套入腸管無明顯壞死表現(xiàn)的患兒，我們采用了將患兒移入手術(shù)室在麻醉下繼續(xù)進(jìn)行復(fù)位。因麻醉后可使患兒腸管得到進(jìn)一步松弛，減輕了患兒及其腸管對(duì)水壓的反作用力，回盲瓣易松馳而使套疊包塊容易通過回盲瓣而成功復(fù)位，這是對(duì)超聲下水壓灌腸復(fù)位方法的創(chuàng)新。本組中共有56例患兒采用麻醉下繼續(xù)灌腸復(fù)位，有46例復(fù)位成功，進(jìn)一步提高了復(fù)位成功率。④適用證范圍廣：本法不僅適用于初次發(fā)病者，也可治療反復(fù)多次的復(fù)發(fā)性患兒，對(duì)X線下空氣復(fù)位失敗者，仍可復(fù)位成功。本組中有36例患兒在1年內(nèi)數(shù)次發(fā)生腸套疊（最多者2個(gè)月內(nèi)發(fā)生5次）均經(jīng)本法復(fù)位成功；另有28例在X線下空氣復(fù)位失敗后經(jīng)本法復(fù)位獲得成功。⑤無嚴(yán)重并發(fā)癥：本法復(fù)位原理采用臨床輸液的原理，利用灌腸器的高度產(chǎn)生的自然壓力（按1 kPa相當(dāng)9.8 cmH2O設(shè)置灌腸器放置的高度）達(dá)到灌腸復(fù)位的目的，通過高度可靈活調(diào)控水壓大小，無需人為注水加壓，和文獻(xiàn)報(bào)道采用注水加壓的方法不同[7-9]，所需水量在200～500 mL間，使復(fù)位過程更加安全，不易發(fā)生腸穿孔。本組資料中無一例出現(xiàn)腸穿孔足以說明其安全性。同時(shí)在復(fù)位中也能清晰顯示套疊腸管有無發(fā)生缺血壞死（套入腸管缺血壞死超聲表現(xiàn)為套疊包塊在結(jié)腸內(nèi)回納緩慢，腸管形態(tài)腫脹僵硬，一般不能回納至回盲部；彩超顯示套入腸管壁和腸系膜的血流信號(hào)明顯減少或消失；近端未套入小腸管擴(kuò)張明顯；腹腔內(nèi)見較多游離液體等)，可合理掌握復(fù)位適應(yīng)證，避免腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外本法也可避免空氣灌腸復(fù)位后發(fā)生的腸脹氣、腸麻痹。⑥可進(jìn)一步明確腸套疊的診斷和幫助判斷其病因。超聲下復(fù)位可明確有無腸套疊、發(fā)生的部位、腸套疊的類型，區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，達(dá)到病因診斷。我院在7年實(shí)踐中，利用本法共發(fā)現(xiàn)小兒結(jié)腸息肉類腫瘤引起的繼發(fā)性腸套疊8例，提高了繼發(fā)性腸套疊的診斷率，并使之得到及時(shí)治療。本法不足之處：①復(fù)位過程中或成功時(shí)少部分患兒可發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，是因大腸內(nèi)液體逆流刺激回盲部或小腸引起的反射。②復(fù)位成功的患兒臨床上均有不同程度的腹瀉表現(xiàn)，持續(xù)約2～5 d，考慮是大腸內(nèi)液體逆流入小腸引起的腸道感染。

本法的注意事項(xiàng)：①對(duì)嬰幼兒腸套疊患兒有以下情況的，復(fù)位中最高壓力不能超過12 kPa：病程在48 h以上；腫塊在結(jié)腸脾曲以下；患兒一般狀況較差，有脫水征象；3個(gè)月以下患兒。有上述情況者復(fù)位中最高壓力達(dá)12 kPa經(jīng)2～3次復(fù)位仍不成功者，應(yīng)手術(shù)治療。②除上述4種情況外的病例，復(fù)位中最高壓力達(dá)15 kPa后多次復(fù)位仍不成功者可行麻醉下繼續(xù)復(fù)位，如不成功，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。③對(duì)復(fù)位中發(fā)現(xiàn)套疊腸管有缺血壞死的復(fù)雜性腸套疊，應(yīng)放棄復(fù)位而及時(shí)行手術(shù)治療，以避免發(fā)生腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。④復(fù)位過程中探頭壓力適當(dāng)，移動(dòng)平緩，以讓患兒保持平靜利于配合；輔以手法復(fù)位動(dòng)作時(shí)要輕揉，壓力適度、均勻，逆時(shí)針方向自上而下進(jìn)行。⑤復(fù)位成功瞬間應(yīng)立刻關(guān)閉灌腸器并放水，使大腸內(nèi)液體不要過多進(jìn)入小腸內(nèi)，減少嘔吐和腸道感染的發(fā)生。⑥復(fù)位成功者，應(yīng)住院觀察2～5 d。復(fù)位成功當(dāng)天禁食6 h，后以清淡、流質(zhì)逐漸恢復(fù)為正常飲食。根椐病情，給予適當(dāng)抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥等綜合處理。觀察期間，一旦發(fā)現(xiàn)患兒異常情況，如陣發(fā)性哭吵、嘔吐、精神不振等，及時(shí)超聲復(fù)查以防復(fù)發(fā)。

實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下行溫生理鹽水自然水壓灌腸治療原發(fā)性腸套疊可避免了X線對(duì)嬰幼兒的影響。該法簡便易行，迅速、準(zhǔn)確、可靠，并可重復(fù)多次進(jìn)行，圖像典型；復(fù)位過程對(duì)套疊包塊進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)追蹤觀察，聲像圖比X線下空氣灌腸更清晰、更直觀，復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)更明確，復(fù)位成功率更高，適應(yīng)證范圍更廣。由于整個(gè)復(fù)位過程均在直視下進(jìn)行，水壓可靈活控制，操作醫(yī)師能確切掌握患兒的呼吸、腹脹變化及全身情況，對(duì)患兒來說更安全。因此，作者認(rèn)為本法可作為治療小兒原發(fā)性腸套疊首選的非手術(shù)方法，來替代X線下空氣灌腸復(fù)位術(shù)[4-6]。

[1] 黃國英,林其珊.小兒臨床超聲診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:376-378．

[2] 倪衛(wèi)星,許亮,包凌云,等.彩色多普勒超聲對(duì)小兒腸套疊的診斷價(jià)值[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,39(9):497-499.

[3] 劉莉.空氣灌腸整復(fù)小兒腸套疊142例[J].淮海醫(yī)藥,2007,25(1):40-41．

[4] 李動(dòng),趙寶泉.超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊30例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(增刊):223-224.

[5] 郝潔,梁萍.高頻彩超診斷小兒腸套疊并超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(3):115-116．

[6] 張紅麗,陳新星,李忠．超聲診斷小兒腸套疊與超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位的隨診分析[J]．上海醫(yī)學(xué)影像,2008,17(1):45-46,50.