龔道榮 李德河

(湖北省鶴峰縣太平鄉(xiāng)衛(wèi)生院,鶴峰縣 445800)

腹股溝疝是腹外疝中最常見(jiàn)的一型,需要手術(shù)治療才能治愈,以往都是采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝切口的疝囊高位結(jié)扎、修補(bǔ)術(shù),但存在損傷大、術(shù)后患者痛苦大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[1]。我院于 2005年 3月至 2008年 1月采用聚丙烯平片在局麻下完成無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)48例,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者中,男 41例,女 7例,年齡 19～67歲,平均(48.6±11.5)歲,病史 15d～26年;其中腹股溝斜疝36例,直疝 7例,嵌頓性斜疝 5例;復(fù)發(fā)疝 6例;伴發(fā)心腦血管疾病 4例,老年慢性支氣管炎 12例,前列腺肥大 16例,糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均以 1%利多卡因局部神經(jīng)阻滯麻醉,采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)行走處注射1%利多卡因 5～10m L,取腹股溝疝切口,游離精索,找到疝囊,近端結(jié)扎,創(chuàng)面徹底止血。用 6 cm×11 cm大小網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)口對(duì)應(yīng)處剪一小孔,以可通過(guò)精索為限,根據(jù)腹壁缺損大小適當(dāng)裁剪后將網(wǎng)片縫合固定,內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)和腹直肌鞘外緣,或固定在恥骨上支骨膜上,以閉合股環(huán),外下緣與腹股溝韌帶和骼恥束縫合,并超過(guò)內(nèi)環(huán)口上方 3 cm,上緣與腹外斜肌背側(cè)縫合。網(wǎng)片固定縫合完畢放回精索,關(guān)閉疝內(nèi)口。

2 結(jié) 果

本組 48例患者全部治愈。手術(shù)時(shí)間最短 28 min,最長(zhǎng)52 min(為復(fù)發(fā)疝),平均 45 min。住院時(shí)間 2～5 d,平均3.5 d,術(shù)畢均自行下床,可進(jìn)食,無(wú)尿潴留發(fā)生,無(wú)切口感染,無(wú)心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后切口疼痛輕微,無(wú)活動(dòng)時(shí)傷口區(qū)牽涉痛。全部患者隨訪 6～12個(gè)月,無(wú) 1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

傳統(tǒng)的腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)方法,將腹股溝管周圍不相同的組織結(jié)構(gòu)高張力縫合來(lái)修補(bǔ)腹壁的薄弱或缺損,患者會(huì)產(chǎn)生局部的牽扯感,一般要求術(shù)后 3 d絕對(duì)臥床、3周后才能進(jìn)行輕度活動(dòng)、3個(gè)月后才能恢復(fù)輕體力勞動(dòng)及適度有氧運(yùn)動(dòng),且手術(shù)的復(fù)發(fā)率為 10%左右[2],而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所使用的補(bǔ)片及疝環(huán)充填物持續(xù)無(wú)張力,聚丙烯網(wǎng)片在化學(xué)上和生物學(xué)上都較穩(wěn)定,其溶點(diǎn)高達(dá) 168℃,經(jīng)高壓滅菌消毒,其強(qiáng)度和柔軟性較好,每平方米英寸能耐受113.4 kg,不易老化,極少有異物反應(yīng),具有較強(qiáng)的抗感染力,生物相容性強(qiáng),網(wǎng)片植入體內(nèi),纖維組織穿過(guò)網(wǎng)眼生長(zhǎng),使網(wǎng)片與腹橫筋膜融為一體,正好加強(qiáng)了腹壁缺損部位的強(qiáng)度。這不但克服了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)后有高張力的缺點(diǎn),減輕病人術(shù)后的疼痛感,還可以刺激纖維母細(xì)胞繁殖,生成纖維結(jié)締組織加固其修復(fù)作用。本組 1例傷口感染病人未取出網(wǎng)片,經(jīng)清理創(chuàng)口,清除線頭后痊愈。本組病人絕大多數(shù)術(shù)后未用鎮(zhèn)痛劑即自行下床、進(jìn)食,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生,隨訪無(wú)一復(fù)發(fā)。與以往的病例相比,該術(shù)式有較大的優(yōu)越性。

本組選用局部麻醉,其目的在于使手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大,一是麻醉風(fēng)險(xiǎn)小,安全系數(shù)大;二是并發(fā)癥少,無(wú)尿潴留發(fā)生;三是術(shù)前、術(shù)后進(jìn)食不受影響,術(shù)畢即可下床,有助于縮短住院時(shí)間并降低患者住院費(fèi)用;四是操作簡(jiǎn)單易掌握,不但對(duì)日間可行手術(shù),甚至門診也可以開(kāi)展此手術(shù)。本組患者中,曾對(duì)部分同時(shí)時(shí)患有慢性咳嗽、前列腺增生、心血管疾病等不能耐受手術(shù)、麻醉以及復(fù)發(fā)性疝者亦成功實(shí)施了腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),充分體現(xiàn)了局麻手術(shù)的優(yōu)越性。

實(shí)施在局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)要求:一是要熟悉腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確選擇麻醉點(diǎn),掌握好麻醉范圍及深度;二是要精細(xì)操作,堅(jiān)持嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)和術(shù)中確切止血,保護(hù)好神經(jīng);三是在疝囊較大時(shí),需注意將疝囊中間離斷,近端荷包縫合使其成為小疝囊,遠(yuǎn)端疝囊曠置,否則剝離面太大,滲血多,術(shù)后易產(chǎn)生陰囊血腫;四是精索游離要充分,否則平片補(bǔ)片孔徑小,將精索卡壓過(guò)緊,術(shù)后會(huì)引起精索水腫及睪丸的血液循環(huán)障礙[4]。

值得注意的是,本組患者中腹股溝嵌頓疝患者只有 5例(10.42%),還不能充分證明對(duì)嵌頓疝患者也可以進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ),因?yàn)閷?duì)人體而言,人工網(wǎng)片畢竟是異物。但相比之下,B a r d和P r o l e n e網(wǎng)片的組織相容性好、排斥反應(yīng)小,對(duì)于急診嵌頓性疝病人,只要無(wú)腸管壞死穿孔、局部污染嚴(yán)重,注意保護(hù)疝囊周圍組織,理論上說(shuō),此種修補(bǔ)完全可以應(yīng)用于嵌頓疝,甚至有用于腸絞窄和腸穿孔的患者[3]。但這還需要更多更多病例證實(shí),且在術(shù)中要盡量保護(hù)術(shù)區(qū)不受或少受污染。對(duì)于已經(jīng)有腸穿孔且造成術(shù)區(qū)污染嚴(yán)重者,我們認(rèn)為不宜使用網(wǎng)片。

總之,在局麻下開(kāi)展無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、解剖分離少、患者痛苦小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低、手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大、醫(yī)療費(fèi)用明顯降低等優(yōu)點(diǎn)[5],是腹股溝疝修補(bǔ)的理想方式。

[1]龍仁平.后入路無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(2):834.

[2]石 全,陳崇寬,韋敬以.腹股溝疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(7):66.

[3]黃 新.無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 238例分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(8):110-111.

[4]曾海平.無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(14):113-115.

[5]尹維榮.平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用(附 96例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):530-531.