鄧若平 陳林川 桂 彬 羅颶元 秦 鋼 祝 睿 王 剛 王建瓊

(湖南省永州市人民醫(yī)院新院泌尿外科,永州市 425000)

1997年 7月至 2009年 8月,我院使用輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石 1 230例,術(shù)中充分運(yùn)用多項(xiàng)操作技術(shù),取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者 1 230例,男 657例,女 573例,年齡17～72歲,平均 42.3歲。所有患者行尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、B超及腎功能檢查明確診斷,輸尿管上段結(jié)石 121例,中下段 1 109例。其中 54例體外沖擊波碎石(ESWL)術(shù)后石街形成,8例 ESWL治療結(jié)石沒擊碎;結(jié)石直徑在0.5 cm×1.0 cm～1.1 cm×1.8 cm;結(jié)石原位停留時(shí)間 3～13個(gè)月;輸尿管多發(fā)性結(jié)石 23例,結(jié)石合并炎性息肉 63例,結(jié)石遠(yuǎn)端伴輸尿管狹窄 5例;IVP檢查有不同程度的腎積水,重度腎積水 118例,合并腎功能不全者 67例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉,截石位,經(jīng)尿道置入8/9.8 CH輸尿管鏡至膀胱,找到患側(cè)輸尿管口,用計(jì)算機(jī)控制液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管口,在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管,注意調(diào)節(jié)灌注液流量和壓力至剛好看清輸尿管管腔,直視下邊進(jìn)鏡邊觀察有無結(jié)石并發(fā)癥與并發(fā)癥。合并有息肉者視情況用取石鉗清除或用電極電凝切除,如合并狹窄者直視下試行鏡下擴(kuò)張或行內(nèi)切開。光滑較小的輸尿管下段結(jié)石直接取出或用套石籃套出,較大結(jié)石用氣壓彈道碎石機(jī)撞針擊碎,活動(dòng)度較大或靠近腎盂出口的上段結(jié)石,利用安全導(dǎo)絲增加結(jié)石活動(dòng)阻力或套石籃套住結(jié)石后碎石,或?qū)⒔Y(jié)石鉗夾至鏡端能容易到達(dá)的腎盞再行碎石,大塊碎石直接取出。術(shù)后留置D-J管內(nèi)引流 2～6周,保留導(dǎo)尿管 1 d。

2 結(jié) 果

本組 1 230例輸尿管結(jié)石,上段結(jié)石 121例,碎石成功 79例,占 65.29%;中下段結(jié)石 1129例,碎石成功 1 102例,占97.61%,總成功率 96.01%。碎石時(shí)間 5～21 min,平均為(9.6±2.9)m in。輸尿管上段結(jié)石均原位擊碎,根據(jù)術(shù)中情況取出部分結(jié)石,中下段結(jié)石擊碎后爭(zhēng)取取凈結(jié)石;上段結(jié)石術(shù)后均放置 D-J管內(nèi)引流,下段操作時(shí)間短,結(jié)石無合并息肉者,不留置內(nèi)引流管或僅放置輸尿管導(dǎo)管24 d拔除。7例(3例穿孔、4例息肉出血視野不清)改行開放手術(shù),33例上段結(jié)石上移至腎內(nèi)而留置 D-J管內(nèi)引流,后改行ESWL或經(jīng)皮腎微穿刺造瘺碎石取石術(shù),7例因輸尿管開口偏向頭側(cè)進(jìn)鏡困難改 ESWL治療,12例結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管嚴(yán)重折疊至進(jìn)鏡困難決定開放手術(shù)并處理輸尿管本身的折疊。所有置管病例術(shù)后 2～6周拔管,復(fù)查KUB和 B超結(jié)石 1～3個(gè)月排凈?；寄I積水均明顯減輕。

3 討 論

自 1980年 Perecastro制造第一條輸尿管硬鏡并運(yùn)用檢查和治療部分輸尿管結(jié)石病人[1],到 1991年瑞士研制成功氣壓彈道碎石機(jī),輸尿管鏡技術(shù)得到了迅速的發(fā)展,碎石成功率也大幅度提高,使得 98%的輸尿管結(jié)石不需要切開取石[2]。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷完善和腔內(nèi)鏡及配套設(shè)備制造工藝的進(jìn)步,輸尿管技術(shù)的適應(yīng)證范圍得到了進(jìn)一步的擴(kuò)大,輸尿管鏡被認(rèn)為是一種能夠一步到位的治療方法[3]。如何提高腔內(nèi)碎石的療效,我們有如下的體會(huì):所有病人術(shù)前均做IVP和B超檢查,了解腎功能和輸尿管的形態(tài),輸尿管中下段結(jié)石是輸尿管腔內(nèi)碎石的首選病例,輸尿管上段選擇無重度腎積水或腎下垂且輸尿管無嚴(yán)重扭曲畸形的嵌頓性小結(jié)石[4];術(shù)中備彈性和韌性好的斑馬導(dǎo)絲、3Fr或 5Fr的輸尿管導(dǎo)管、液壓灌注泵及 4號(hào)或更細(xì)的輸尿管套石籃有助于術(shù)中保持視野清晰和固定結(jié)石,提高碎石成功率。

選擇輸尿管液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管口,可減少對(duì)輸尿管口的機(jī)械性損傷,有利于直視下進(jìn)鏡。進(jìn)鏡時(shí)選斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡,導(dǎo)絲的插入不要過深,至能挑起輸尿管口為宜,過深可能將結(jié)石推入腎內(nèi),直視下邊進(jìn)導(dǎo)絲邊進(jìn)鏡,動(dòng)作輕柔忌粗暴,避免導(dǎo)絲、鏡身引起黏膜損傷[5]。進(jìn)鏡過程中注意調(diào)節(jié)灌注液的壓力和流量,我們的體會(huì)是一般不超過 13.3 kPa和300m l/min,進(jìn)鏡后降低流量,保持可以看清管腔的情況下就很容易到達(dá)輸尿管結(jié)石的部位。輸尿管扭曲可通過旋轉(zhuǎn)和適當(dāng)擺動(dòng)鏡體調(diào)整輸尿管鏡與輸尿管移行方向一致,將病人改為頭低臀高位,患側(cè)肋下加壓使患腎向上移位,可使 80%扭曲的輸尿管伸直[6]。如果導(dǎo)絲能通過扭曲段輸尿管,也可直視下再插一根有韌性的導(dǎo)絲或根據(jù)情況可以多插,利用導(dǎo)絲的硬度常可以將扭曲的輸尿管撐直。

術(shù)中影響視野清晰的原因很多,最主要的原因是術(shù)中出血和感染后的腎內(nèi)膿性渾濁尿液的影響,保持術(shù)中視野清晰是手術(shù)成功和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵[7]。術(shù)中有出血影響視野清晰時(shí),先留置一根 F3輸尿管導(dǎo)管側(cè)入進(jìn)鏡至結(jié)石處,利用輸尿?qū)Ч芄芮灰约皩?dǎo)管和鏡體之間形成的兩個(gè)空隙作為流出道,以延長(zhǎng)輸尿管鏡術(shù)過程中連續(xù)灌洗的時(shí)間,保持術(shù)野清晰度。腎內(nèi)有膿性渾濁尿液者先將結(jié)石推至擴(kuò)張的輸尿管段,將輸尿管鏡越過結(jié)石到腎盂內(nèi)低壓灌洗腎內(nèi),排凈渾濁的積液后再退鏡處理結(jié)石。術(shù)中及時(shí)引流腎內(nèi)灌注液和膀胱內(nèi)液體有利于保持術(shù)野清晰。

碎石過程中結(jié)石上移是碎石失敗的主要原因,常見于輸尿管中上段結(jié)石[8],提高碎石成功率的關(guān)鍵是要保持結(jié)石相對(duì)固定,對(duì)嵌頓相對(duì)固定的結(jié)石直接對(duì)準(zhǔn)結(jié)石擊碎。上移或易活動(dòng)結(jié)石采取以下方法進(jìn)行碎石:①將結(jié)石輕輕頂在輸尿管折疊處擊碎、或用異物鉗將結(jié)石拖至無擴(kuò)張的輸尿管處將之擊碎;②碎石桿對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的邊緣沖擊,沖擊過程中結(jié)石會(huì)產(chǎn)生一種向鏡端旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng),結(jié)石向上移動(dòng)的距離就小得多,保持更長(zhǎng)的有效碎石結(jié)石時(shí)間;③調(diào)整灌注液壓力和流量,在低壓下保持灌注壓與術(shù)中腎內(nèi)壓平衡,可避免結(jié)石隨灌注液向腎內(nèi)移動(dòng);④頂準(zhǔn)結(jié)石中心向輸尿管側(cè)壁方向碎石;⑤上段結(jié)石靠近腎盂出口者,最好是用取石鉗將結(jié)石夾住送到鏡端易進(jìn)入的腎中、上盞,將之擊碎。

總之,輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石是安全有效的方法,特別是處理中下段結(jié)石。

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