朱友，譚學(xué)明，楊光旭，李衛(wèi)東

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)消化內(nèi)科，江蘇南京 210044）

結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，報道[1]顯示，超過30%的結(jié)直腸癌患者癌變前存在結(jié)直腸息肉。因此，早期進(jìn)行結(jié)直腸息肉篩查對指導(dǎo)臨床和防止惡變具有重要意義。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡在結(jié)直腸息肉早期診斷中得到了廣泛應(yīng)用[2-3]，已成為診斷結(jié)直腸息肉的重要方法。但結(jié)腸鏡存在不同程度的漏診率，會使患者失去早期治療的機(jī)會[4]。近年來，有疑似患者接受二次、甚至三次進(jìn)鏡檢查，但仍存在漏診[5]。探討結(jié)腸鏡不同進(jìn)鏡次數(shù)對結(jié)直腸息肉檢出率的影響，并分析漏診的相關(guān)因素，對提高檢出率、指導(dǎo)臨床具有重要價值。本研究選擇328例接受結(jié)腸鏡檢查的患者作為研究對象，探討結(jié)腸鏡不同進(jìn)鏡次數(shù)的相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月-2020年12月本院328 例接受結(jié)腸鏡檢查的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任意腸段的Boston 評分≥2 分或各段總分＜6 分；②既往有結(jié)直腸手術(shù)病史者；③對檢查不能耐受，未完成檢查者，或依從性差，不能配合檢查者；④妊娠哺乳期患者；⑤有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。328 例患者中，男266 例，女62 例，年齡（47.87±13.06）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）（21.09±2.89）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意（審批號：202003號）。

1.2 內(nèi)鏡檢查

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備檢查前常規(guī)行心電圖、凝血功能檢查，檢查前1 d 流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日禁食水，參照指南[6]，采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或磷酸鈉鹽口服溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，要求Boston 評分≥6 分，排出清水樣便為止。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查使用奧林巴斯CF-H290L 型高清電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查，要求內(nèi)鏡檢查醫(yī)師具有5年以上結(jié)腸鏡檢查經(jīng)驗(yàn)，累積檢查病例數(shù)≥1 000 例。檢查時，患者左側(cè)臥位，雙腿屈曲貼腹，操作者循腔進(jìn)鏡至回腸末端，然后開始退鏡，退鏡時注意觀察結(jié)直腸黏膜，在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉病變后，分別進(jìn)行遠(yuǎn)、中、近攝片并儲存，取病灶組織用于病理檢測?；颊呤状芜M(jìn)鏡在體檢或疑似結(jié)直腸病變時進(jìn)行，二次進(jìn)鏡均在首次進(jìn)鏡檢查后1年進(jìn)行，三次進(jìn)鏡在第二次進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)仍有遺漏后進(jìn)行。

1.3 臨床資料收集

收集患者基本資料和息肉臨床特征指標(biāo)。患者基本資料包括：性別、年齡和BMI；息肉臨床特征指標(biāo)包括：息肉部位、形態(tài)、數(shù)目、直徑及病理類型。記錄檢出率，以內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)直徑＞0.3 cm的息肉為漏診[7]。首次進(jìn)鏡檢出率=息肉檢出數(shù)目/腸鏡檢出總例數(shù)×100%，二次進(jìn)鏡檢出率=二次進(jìn)鏡新檢出息肉數(shù)/漏診息肉總例數(shù)×100%，三次進(jìn)鏡漏診率=三次檢查新發(fā)現(xiàn)息肉/（漏診息肉總數(shù)-二次進(jìn)鏡新檢出息肉數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，影響因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

328 例患者結(jié)腸鏡三次進(jìn)鏡檢查，共檢出368 枚結(jié)直腸息肉。其中，284例患者首次進(jìn)鏡檢出息肉共296枚，漏診72枚，檢出率為80.43%，均接受內(nèi)鏡切除治療；二次進(jìn)鏡新檢出66枚，漏診6枚，檢出率為91.67%；三次進(jìn)鏡新檢出4 枚息肉，漏診2 枚，檢出率為66.67%。結(jié)腸鏡不同進(jìn)鏡次數(shù)結(jié)直腸息肉檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.14，P=0.046）。其中，二次進(jìn)鏡息肉檢出率明顯高于首次進(jìn)鏡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.21，P=0.022）；二次進(jìn)鏡息肉檢出率與三次進(jìn)鏡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.76，P=0.052）。結(jié)直腸息肉結(jié)腸鏡檢查結(jié)果見圖1～3。

圖1 不同數(shù)目結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下所見Fig.1 Endoscopic findings of colorectal polyps with different numbers

圖2 不同形態(tài)和部位結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下所見Fig.2 Endoscopic findings of colorectal polyps with different shapes and locations

圖3 不同大小結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下所見Fig.3 Endoscopic findings of colorectal polyps with different sizes

2.2 結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡患者基本資料和息肉臨床特征指標(biāo)比較

以患者是否漏診為標(biāo)準(zhǔn)分組，結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡時，328 例患者中，44 例漏診，為漏診組，另284 例為檢出組。兩組患者性別和息肉數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），年齡和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。以息肉是否漏診為標(biāo)準(zhǔn)分組，結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡時，368枚息肉中，檢出296枚，為檢出組，漏診72枚，為漏診組。兩組結(jié)直腸息肉直徑、形態(tài)及部位比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），息肉病理分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者基本資料比較（首次進(jìn)鏡） 例（%）Table 1 Comparison of basic data between the two groups(first entry) n（%）

表2 兩組息肉臨床特征指標(biāo)比較（首次進(jìn)鏡） 例（%）Table 2 Comparison of clinical characteristic indexes of polyps between the two groups (first entry) n（%）

2.3 結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡漏診相關(guān)因素分析

以是否漏診為標(biāo)準(zhǔn)，建立多因素Logistic 回歸分析模型，分析患者基本資料和息肉臨床特征對結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡時息肉漏診的影響，結(jié)果顯示：息肉數(shù)量、直徑、形態(tài)及部位是結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡漏診的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡漏診因素Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of missed diagnosis factors of colonoscopy in the first entry

2.4 結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡患者基本資料和息肉臨床特征指標(biāo)比較

結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡時，328 例患者中，27 例漏診，為漏診組，另301例為檢出組。兩組患者BMI和結(jié)直腸息肉數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡檢查，新檢出66枚息肉，為檢出組，6枚漏診，為漏診組。兩組結(jié)直腸息肉形態(tài)和部位比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），息肉直徑和病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組患者基本資料比較（二次進(jìn)鏡） 例（%）Table 4 Comparison of basic data between the two groups(secondary entry) n（%）

表5 兩組息肉臨床特征指標(biāo)比較（二次進(jìn)鏡） 例（%）Table 5 Comparison of clinical characteristic indexes of polyps between the two groups (secondary entry) n（%）

2.5 結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡漏診相關(guān)因素分析

以是否漏診為標(biāo)準(zhǔn)，建立多因素Logistic 回歸模型，分析患者基本資料和息肉臨床特征對結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡時息肉漏診的影響，結(jié)果顯示，息肉形態(tài)和息肉部位是結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡漏診的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表6。

表6 多因素Logistic回歸分析結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡漏診漏診因素Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of missed diagnosis factors of colonoscopy in the second entry

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢[8]。結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌公認(rèn)的癌前病變，其中腺瘤癌變的風(fēng)險非常高[9]。結(jié)腸鏡被認(rèn)為是診斷結(jié)直腸癌和結(jié)直腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有部分息肉患者會出現(xiàn)漏診[10]。本研究納入近年來接受結(jié)腸鏡檢查的患者，分析其臨床資料，結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡不同進(jìn)鏡次數(shù)的檢出率差異明顯，其中二次進(jìn)鏡息肉檢出率明顯高于首次進(jìn)鏡，而二次進(jìn)鏡息肉檢出率與三次進(jìn)鏡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且三次進(jìn)鏡息肉檢出率有下降趨勢。這一結(jié)果提示：對于有疑似結(jié)直腸病變的患者，行二次進(jìn)鏡檢查十分必要，有助于降低漏診率，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)。

本研究分別按息肉和患者因素進(jìn)行分組，并通過多因素Logistic 回歸分析首次進(jìn)鏡和二次進(jìn)鏡漏診的相關(guān)因素，結(jié)果顯示：息肉數(shù)量、直徑、形態(tài)及部位與結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡時結(jié)直腸息肉漏診密切相關(guān)。多發(fā)息肉會分散檢查者的注意力，更易發(fā)生漏診。王妍等[11]研究認(rèn)為，多發(fā)息肉增加了早期篩查息肉的難度，與本文結(jié)果一致。另外，腫瘤直徑也與漏診相關(guān)，小息肉體積越小，結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)難度會增加。但有學(xué)者[12-13]提出，小息肉生長速度慢，其惡變概率明顯低于腺瘤，小息肉漏診并不能造成實(shí)際臨床意義。此外，息肉形態(tài)及部位也是引起息肉漏診的重要原因。無蒂息肉基底寬，緊貼腸壁，多呈扁平狀，在結(jié)腸鏡檢查時難以識別發(fā)現(xiàn)。升結(jié)腸處皺襞深大，乙狀結(jié)腸呈“S”或“乙”型，息肉易隱藏于皺襞口側(cè)[14-15]，結(jié)腸鏡下難以發(fā)現(xiàn)皺襞下或彎曲處的息肉。

本研究中，多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，息肉形態(tài)和部位是結(jié)腸鏡二次進(jìn)鏡漏診的獨(dú)立影響因素，而息肉數(shù)量和直徑對二次進(jìn)鏡漏診的影響較小，可能是操作者通過首次進(jìn)鏡積累了經(jīng)驗(yàn)所致[16-17]。內(nèi)鏡檢查過程中，可通過體位變換來仔細(xì)觀察腸壁，以克服不同部位對檢出率的限制。此外，電子結(jié)腸鏡檢查為侵入性操作，會降低患者對檢查的配合度，這可能造成檢查失敗或漏診。為降低該因素對結(jié)果的影響，本研究排除了依從性差和未完成檢查者。在檢查前需做好健康宣教和心理干預(yù)，此舉能提高患者配合度，對順利完成檢查具有重要作用。近年來，陸續(xù)有放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡等新技術(shù)用于臨床，上述技術(shù)可增加放大倍數(shù)[18-20]，能清晰查看腸壁黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，這對于提高微小息肉和無蒂息肉的檢出率具有重要意義。

綜上所述，結(jié)腸鏡首次進(jìn)鏡時，結(jié)直腸息肉檢出率較低，二次進(jìn)鏡對提高結(jié)直腸息肉檢出率作用明顯，但其漏診仍受息肉形態(tài)和部位影響。