汪永和，岳慶峰，江陳，張科，梅新宇，魏祥志

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院（合肥市第三人民醫(yī)院）胸外科，安徽合肥 230022；2.安徽省立醫(yī)院胸外科，安徽合肥 230001]

手術(shù)是食管癌的首選治療方式，食管次全切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃已成共識(shí)，但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大。隨著腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌的治療中。本文回顧性分析胸腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療食管癌患者的臨床資料，探討胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)的安全性和合理性，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取合肥市第三人民醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院2015年1月-2020年12月收治的207例胸段食管癌患者作為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方案分為胸腹腔鏡組（n=81）和開(kāi)放組（n=126）。術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理確診并排除手術(shù)禁忌證。胸腹腔鏡組中，75 例接受腔鏡Mckeown 術(shù)，6 例接受腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)；開(kāi)放組中，96例行Ivor-Lewis術(shù)，27例在左胸做一切口進(jìn)行手術(shù)操作，3 例行Mckeown 術(shù)。所有患者術(shù)前未接受新輔助治療，均采用食管胃重建術(shù)，行胸、腹腔二野淋巴結(jié)清掃。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腹腔鏡組采用單腔氣管插管靜脈全身麻醉。①胸腔部分：采用4 孔法，CO2建立人工氣胸，壓力8 mmHg，或雙腔插管，3 孔法，不建立氣胸；探查后，沿迷走神經(jīng)尋找右喉返神經(jīng)并清掃周圍淋巴脂肪組織；處理奇靜脈弓后，向下沿脊柱側(cè)食管間隙游離至膈上，再游離奇靜脈弓下心包側(cè)食管間隙直至膈上，其間食管套帶牽引，同時(shí)清掃食管旁、膈上、下肺韌帶旁淋巴結(jié)；再游離奇靜脈弓上脊柱側(cè)食管間隙，游離奇靜脈弓上氣管后側(cè)食管間隙；最后分別清掃隆突下、左喉返神經(jīng)旁、氣管旁淋巴結(jié)；②腹腔部分：采用5 孔法建立氣腹；探查后，應(yīng)用超聲刀游離肝胃韌帶并切除部分小網(wǎng)膜組織，以便于視野顯露；再沿網(wǎng)膜右血管弓游離大網(wǎng)膜，從幽門下直至胃膈韌帶都充分游離，其間運(yùn)用小紗布將胃后壁托起協(xié)助顯露；清掃肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔干周圍淋巴脂肪組織，處理胃左血管；最后制作管狀胃。

1.2.2 開(kāi)放組采用雙腔插管靜脈全身麻醉。①胸腔部分：右胸采用第5 肋間外側(cè)切口；左胸采用第7肋間外側(cè)切口；右胸操作同腔鏡組；部分患者無(wú)法完成左胸上縱隔左右喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié)清掃；②腹腔部分：經(jīng)右胸手術(shù)者采用上腹正中切口，胃的游離和淋巴結(jié)清掃同腔鏡組；經(jīng)左胸手術(shù)者則在打開(kāi)膈肌后進(jìn)行常規(guī)腹部操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間等情況；②并發(fā)癥發(fā)生情況：肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷等情況；③淋巴結(jié)清掃轉(zhuǎn)移情況：各站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和總淋巴結(jié)清掃轉(zhuǎn)移情況；④近期生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者的手術(shù)切除率均為100.0%，胸腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例，圍手術(shù)期均無(wú)死亡病例。兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥（較重的肺部感染，嚴(yán)重肺不張，需要外科處理的胸腔積液積氣，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭）、心臟并發(fā)癥（心律失常和心功能不全）和吻合口瘺（依據(jù)口服美蘭或上消化道碘水造影或臨床上出現(xiàn)唾液外漏確診）發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但胸腹腔鏡組喉返神經(jīng)損傷率明顯高于開(kāi)放組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of complications rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胸腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組[（16.00±5.39）和（18.88±8.79）d]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胸腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)放組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

組別胸腹腔鏡組（n=81）開(kāi)放組（n=126）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 258.37±54.83 261.78±72.34 0.21 0.835術(shù)中出血量/mL 141.48±82.03 217.85±125.51 2.80 0.007淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚29.70±11.63 33.67±17.87 1.02 0.311術(shù)后住院時(shí)間/d 16.00±5.39 18.88±8.79 0.78 0.441

2.3 兩組患者淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況

兩組患者總淋巴結(jié)清掃數(shù)和每例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胸腹腔鏡組共清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)600 枚，平均每例7.41枚，開(kāi)放組共612枚，平均每例清掃4.86枚，開(kāi)放組清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)明顯少于胸腹腔鏡組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況Table 4 Lymph node dissection and metastasis between the two groups

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果

所有患者中位隨訪時(shí)間38（16～66）個(gè)月。胸腹腔鏡組1年內(nèi)無(wú)死亡病例發(fā)生，1年生存率100.0%（81/81）。開(kāi)放組1年內(nèi)死亡12例，其中1例死于吻合口狹窄所致的進(jìn)食障礙，1例死于肺部感染，10例死于腫瘤轉(zhuǎn)移，1年生存率90.5%（114/126）。兩組患者1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.94，P=0.123）。

3 討論

自從1992年CUSCHIERI 等[1]首次提出微創(chuàng)食管癌切除術(shù)以來(lái)，其已在世界范圍得到廣泛開(kāi)展。腔鏡食管癌手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕、住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-3]。目前，國(guó)內(nèi)外許多大型醫(yī)學(xué)中心食管癌微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)超過(guò)50%，臨床上微創(chuàng)食管癌手術(shù)已成為主流術(shù)式。

胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)只需在胸腔和腹腔做3～5 個(gè)1 cm 左右的小孔，不需要切開(kāi)肌肉，亦不撐開(kāi)肋骨，采用30°高清鏡替代肉眼觀察，局部放大，視野開(kāi)闊。人體腔隙分為空間腔隙、潛在腔隙及軟組織腔隙3種，而食管周圍腔隙是指食管周圍軟組織腔隙，由疏松結(jié)締組織、神經(jīng)、血管及淋巴組織所充填[4-5]。食管癌根治術(shù)主要游離食管和胃周的軟組織腔隙，而腔鏡手術(shù)需在建立人工氣胸和氣腹的情況下操作，在氣體壓力的作用下，食管和胃周腔隙較生理狀態(tài)擴(kuò)大，病灶邊緣和腔隙內(nèi)的神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)等組織結(jié)構(gòu)顯露清晰，更利于精細(xì)操作，減少術(shù)中出血和副損傷，增加了手術(shù)安全系數(shù)，切除更徹底[6]。這是胸腹腔鏡手術(shù)出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的主要原因。本研究顯示，胸腹腔鏡組與開(kāi)放組相比，術(shù)中出血量明顯減少[（141.48±82.03）和（217.85±125.51）mL]，術(shù)后住院時(shí)間略短[（16.00±5.39）和（18.88±8.79）d]，說(shuō)明胸腹腔鏡組術(shù)中總體損傷較開(kāi)放組小，術(shù)后恢復(fù)快，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)和器械設(shè)備的發(fā)展，胸腹腔鏡手術(shù)流程逐步完善，術(shù)者技術(shù)逐步嫻熟，省去了開(kāi)關(guān)胸腹的時(shí)間，胸腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放手術(shù)差異不大，甚至在一些大的醫(yī)學(xué)中心，胸腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更短。

本研究中，兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組各有3例吻合口瘺，胸腹腔鏡組在頸部，開(kāi)放組在胸部，頸部瘺經(jīng)保守治療35 d 后愈合，胸瘺經(jīng)2 次手術(shù)修補(bǔ)再次出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療90 d后愈合。胸腹腔鏡組除2例為胸內(nèi)吻合外，其余均為左頸部吻合，而該部位吻合長(zhǎng)度較長(zhǎng)，相應(yīng)張力增高，血供差，使瘺發(fā)生率增加[8]，這與FUJITA等[9]報(bào)道的頸部瘺和胸部瘺發(fā)生率分別為3.3%和1.1%相符。胸腹腔鏡組較開(kāi)放組喉返神經(jīng)損傷較多（29.6%和11.9%），在腔鏡放大作用下，視野的廣度和清晰度提高，外科醫(yī)師對(duì)左右喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)清掃更加廣泛徹底。胸腹腔鏡組喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)共清掃600枚，平均每例清掃7.41枚，而開(kāi)放組共清掃612 枚，平均每例清掃4.86 枚，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

使用胸腹腔鏡可減少盲區(qū)，在精細(xì)解剖和淋巴結(jié)清掃時(shí)，視野會(huì)更清晰，對(duì)于上縱隔左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)來(lái)說(shuō)，可更加徹底地清掃[10-11]。但需要注意的是，對(duì)處于胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線中的術(shù)者來(lái)說(shuō)，開(kāi)放手術(shù)在腹腔和下縱隔的淋巴結(jié)清掃上優(yōu)于腔鏡組，但胸腹腔鏡組在上縱隔淋巴結(jié)清掃上有明顯優(yōu)勢(shì)。在臨床行開(kāi)放手術(shù)時(shí)，由于胸腔廣泛粘連或上縱隔淋巴結(jié)同喉返神經(jīng)關(guān)系過(guò)于密切，需借助胸腹腔鏡才可順利完成食管手術(shù)。此外，在本研究中，胸腹腔鏡組術(shù)后1年生存率為100.0%，開(kāi)放組為90.5%，兩組患者近期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明：胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)已經(jīng)能夠獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的生存率。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)治療胸段食管癌安全可行，可減少手術(shù)出血量，在上縱隔尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃上優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣使用。但本研究為回顧性研究，且存在病例數(shù)少和隨訪時(shí)間短的局限性，仍需今后開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)佐證。