何繼龍，劉經(jīng)雷，秦健，孫波，李朝陽

（徐州市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇徐州 221002）

結(jié)直腸癌作為一種發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高的惡性疾病，一直是醫(yī)學界治療的難題，不僅治療后容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后也不盡如人意，而且發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢[1]。目前，臨床治療結(jié)直腸癌的主要方式是根治性手術(shù)，通過手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后行放療和化療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)風險高，創(chuàng)傷較大，操作繁瑣，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)出血量少、疼痛感輕、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已在臨床廣泛應(yīng)用[3-4]。結(jié)直腸癌細胞主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)中轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)和微小轉(zhuǎn)移癌灶的殘留會導(dǎo)致術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)，甚至死亡[5]。準確示蹤腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)可以幫助區(qū)域淋巴結(jié)徹底清除，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高病理TNM 分期的準確性。納米活性碳示蹤技術(shù)避免了盲目擴大手術(shù)，術(shù)中針對性地徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以延長患者的生存期限，解決了腫瘤病灶清掃不完全等技術(shù)問題，已在多種腫瘤手術(shù)中廣泛應(yīng)用[6]，但其在結(jié)直腸癌術(shù)中的應(yīng)用和研究較少。本研究探討納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供更完善的結(jié)直腸癌治療方法，避免疾病復(fù)發(fā)，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月-2020年10月在本院確診的結(jié)直腸癌患者76 例，利用隨機分組法分為觀察組（n=38）和對照組（n=38）。其中，男39 例，女37例，年齡49～82 歲，平均（66.31±8.36）歲；均經(jīng)活檢病理證實為結(jié)直腸癌，高分化11 例，中分化59例，低分化6 例。觀察組中，男17 例，女21 例，年齡51～80 歲，平均（67.26±8.38）歲，高分化6 例，中分化30 例，低分化2 例。對照組中，男22 例，女16 例，年齡49～82 歲，平均（65.36±8.64）歲，高分化5 例，中分化29 例，低分化4 例。兩組患者年齡、性別和癌癥分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：經(jīng)病理活檢確診為結(jié)直腸癌；患者及家屬了解并知情同意。排除標準：①合并嚴重的心臟、腎臟等器官病變及高血壓者；②影像學檢查示遠處轉(zhuǎn)移者；③術(shù)前存在放療或化療病史；④既往有結(jié)腸鏡黏膜切除術(shù)、剝離術(shù)等其他治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 給藥方法

觀察組患者術(shù)前1天通過結(jié)腸鏡于腫瘤周圍黏膜下層選取5個點，針頭在組織中斜行，在距離腫瘤周圍約1 cm 黏膜處，緩慢推注0.3 mL 納米碳淋巴結(jié)示蹤劑（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司），注射完畢后紗布輕壓注射點。對照組不予該藥物。

1.3 手術(shù)方法

嚴格遵循結(jié)直腸癌全結(jié)腸系膜切除/全直腸系膜切除手術(shù)原則進行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。兩組患者均施以全身麻醉，以截石位將臀部抬高15 cm，由本院同一組手術(shù)醫(yī)生行結(jié)直腸癌根治術(shù)。觀察組在注射納米活性碳混懸液后，待納米活性碳循淋巴管充分回流，黑染淋巴結(jié)出現(xiàn)后，根據(jù)清掃站數(shù)D2和D3標準，將黑染淋巴結(jié)徹底清除。

1.4 觀察指標

1.4.1 淋巴結(jié)相關(guān)情況兩組患者手術(shù)后均對標本進行解剖，用4%甲醛固定后，送病理檢查，由專業(yè)人員進行常規(guī)HE染色，獲得的淋巴結(jié)按解剖位置擺放，通過視覺辨認和擠壓觸摸尋找等方式進行淋巴結(jié)計數(shù)，記錄黑染淋巴結(jié)數(shù)及各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)。

1.4.2 術(shù)中和術(shù)后情況由專業(yè)人員記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和術(shù)后住院時間。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥

記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括：腸道出血、低熱（?？赡褪埽?、輸尿管損傷和粘連性腸梗阻等。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行兩樣本獨立t檢驗，計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)檢出和轉(zhuǎn)移情況

觀察組淋巴結(jié)檢出數(shù)和轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)明顯多于對照組，直徑5 mm 以下的淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)明顯多于對照組（P＜0.05）。見附圖和表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)檢出和轉(zhuǎn)移情況比較 枚Table 2 Comparison of lymph node detection and metastasis between the two groups n

附圖 觀察組納米碳黑染淋巴結(jié)情況Attached fig. The lymph nodes of the observation group were stained with nano carbon black

2.2 觀察組不同直徑淋巴結(jié)黑染情況

觀察組淋巴結(jié)直徑3 mm 以下的黑染率明顯高于直徑3 mm以上的淋巴結(jié)（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組不同直徑淋巴結(jié)黑染率比較Table 3 Comparison of black staining rate of lymph nodes with different diameters in the observation group

2.3 觀察組黑染和未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

觀察組淋巴結(jié)黑染轉(zhuǎn)移率明顯高于未黑染的淋巴結(jié)（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組黑染和未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較Table 4 Comparison of lymph node metastasis rates between the black staining and without black staining in observation group

2.4 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較 （±s）Table 5 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

表5 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較 （±s）Table 5 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值手術(shù)時間/min 238.65±32.03 241.33±31.36 0.37 0.713術(shù)中出血量/mL 119.32±77.66 127.69±81.32 0.46 0.647排氣時間/d 4.36±1.39 4.39±1.36 0.10 0.924術(shù)后住院時間/d 9.38±2.31 9.39±2.34 0.02 0.985

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 6 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

在消化系統(tǒng)范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率非常高，其早期臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時往往是中晚期，常見癥狀有：排便習慣改變、多發(fā)腹痛、便血和糞便性狀改變等[7-8]。腹腔鏡手術(shù)以電切電凝操作為主，對腹腔內(nèi)臟器影響小，而且腔鏡可以擴大手術(shù)視野，利于組織間隙觀察，操作更為精確，但如何徹底清掃淋巴結(jié)是主要問題。毛細淋巴管間隙大于120 nm，毛細血管內(nèi)皮的細胞間隙小于50 nm，納米活性碳顆粒直徑介于毛細淋巴管和毛細血管內(nèi)皮細胞間隙之間。因此，納米活性碳顆粒進入病灶黏膜后，并不能進入血管，而是通過滲透、擴散進入淋巴管，該顆粒具有很強的淋巴趨向性，并與癌細胞保持同一轉(zhuǎn)移方向。納米活性碳進入并聚集到淋巴結(jié)，使病灶區(qū)域的淋巴結(jié)被染色，手術(shù)中肉眼即可將染色淋巴結(jié)清除[9-11]。本研究中，觀察組檢出淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目、直徑＜5 mm淋巴結(jié)數(shù)目、直徑＜5 mm轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目均明顯多于對照組，說明：納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)能提高淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)數(shù)目的檢出率，對手術(shù)中徹底清除淋巴結(jié)有重要意義。

本研究顯示，觀察組直徑≤3 mm 的淋巴結(jié)黑染率明顯高于直徑＞3 mm 的淋巴結(jié)，觀察組黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯高于未黑染的淋巴結(jié)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)時，直徑2 mm 以下的微小淋巴結(jié)僅憑肉眼辨識困難，遺漏率較高[12-13]。納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)可以對直徑較小的淋巴結(jié)進行高效染色，提高掃除辨識度[14]。本研究結(jié)果進一步說明：納米活性碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，對小直徑淋巴結(jié)有較高的敏感性，可以提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃效率。

本研究還顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。既往研究[15-16]顯示，結(jié)直腸癌患者主要發(fā)生群體為老年人，該群體免疫力較低，術(shù)后恢復(fù)較慢，手術(shù)風險高，納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)幾乎不增加手術(shù)難度，對術(shù)后恢復(fù)幾乎無影響。結(jié)合本研究說明：納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)未增加手術(shù)難度，不會影響術(shù)后恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，從而將轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除，可以避免盲目切除未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，對患者免疫功能損傷小，可以提高術(shù)后恢復(fù)速度，減少術(shù)后并發(fā)癥[17-18]。本研究與上述結(jié)論相符，說明：納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)可提高腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的淋巴結(jié)清掃精確性，避免清掃未經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而提高了結(jié)直腸癌患者的免疫力，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，有助于提高患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量和發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)，不增加手術(shù)復(fù)雜程度，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者的術(shù)后恢復(fù)無影響，建議臨床將其用于治療結(jié)直腸癌中。