程曉輝，趙峰，王嫻，徐婷婷

（菏澤市立醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274031）

無痛胃鏡相對于普通胃鏡，檢查前需要實施麻醉，既能夠緩解患者檢查中的痛苦，又能減輕患者清醒后所承受的不適感，縮短檢查時間[1]。隨著無痛胃鏡在臨床中的推廣和應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)并報道，肥胖患者因頭頸部堆積大量脂肪，且合并口咽部軟組織增生等氣道解剖結(jié)構(gòu)變化，胸壁順應(yīng)性差，肺功能殘氣量較低，在行無痛胃鏡檢查時，使用靜脈麻醉藥物誘導(dǎo)極易出現(xiàn)低氧血癥，造成患者氣促、發(fā)紺和呼吸困難等，增加了麻醉醫(yī)生的操作難度。因此，應(yīng)針對肥胖患者的特殊生理結(jié)構(gòu)，積極尋求有效的通氣策略，保證在無痛胃鏡檢查中患者能獲取足夠的氧供，使檢查順利完成[3]。肥胖患者使用傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管純吸氧時，因肺通氣不足導(dǎo)致氧飽和度降低，無法為患者提供充足的吸氣壓力，且可能出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，影響患者耐受性[4]?？斐涫浇?jīng)鼻濕化高流量通氣能夠持續(xù)經(jīng)鼻加溫濕化，維持高流量，從而為患者提供充足的氧供。近年來，其在窒息氧合技術(shù)和全身麻醉誘導(dǎo)中得到了推廣使用，但是否會增加胃進氣和誤吸等發(fā)生率，臨床中尚未明確[5]。本研究比較了鼻導(dǎo)管純吸氧和快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣在肥胖患者胃鏡檢查中的應(yīng)用效果，以期為今后臨床無痛胃鏡檢查提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月該院行無痛胃鏡檢查的118 例患者作為研究對象，所有患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2，采用隨機數(shù)表法分為兩組，各59 例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過（批號：20181201）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合無痛胃鏡檢查指征者；②年齡≥18 周歲且BMI ≥28 kg/m2者； ③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Association，ASA）分級為Ⅰ級至Ⅲ級者；④無鼻插管禁忌者；⑤檢查前意識清晰者；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在上呼吸道感染或麻醉禁忌者；②存在胃排空障礙、上消化道梗阻、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；③合并心血管疾病或重要臟器功能障礙者；④存在重度睡眠呼吸暫停綜合征或困難氣管插管麻醉史者；⑤有丙泊酚過敏史或藥物濫用史者；⑥長期服用抗抑郁或鎮(zhèn)痛藥物者；⑦肺功能障礙者；⑧妊娠期、哺乳期或計劃妊娠者；⑨認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲2 h，并于術(shù)前30 min 內(nèi)服用50 mL 黏膜清潔劑，做好相關(guān)檢查準(zhǔn)備?；颊呷胧液笃脚P靜息5 min，對呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心電圖、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等指標(biāo)進行常規(guī)監(jiān)護，并建立靜脈血管通路。

1.2.1 觀察組給予快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣。使用OptiFlowTM快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣裝置（新西蘭Fisher ＆ Payke 公司）吸入純氧，流量為30 L/min，3 min 后去氮給氧，并靜脈注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚，輸注速度為40 mg/10 s。

1.2.2 對照組給予鼻導(dǎo)管純吸氧。患者取左側(cè)臥位，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入純氧，流量為8 L/min，靜脈注射1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚，輸注速度為40 mg/10 s。兩組患者均給藥至無睫毛反射，呼喊無應(yīng)答，且腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為46～55止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)使用多功能監(jiān)護儀對麻醉前（T0）、麻醉5 min（T1）、蘇醒5 min（T2）時點的MAP、HR、SpO2和RR水平進行檢測。

1.3.2 無痛胃鏡檢查觀察麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、檢查時間和丙泊酚用量。

1.3.3 缺氧相關(guān)不良事件及干預(yù)情況亞臨床呼吸抑制：呼吸節(jié)律不規(guī)律，變淺、變慢，甚至呼吸停止，SpO2≥90%且＜93%；缺氧：因組織的氧氣供應(yīng)不足或用氧障礙，導(dǎo)致組織代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程，SpO2≥89%且＜90%；嚴(yán)重缺氧：直接抑制呼吸中樞，使呼吸減弱，或出現(xiàn)潮式呼吸，甚至呼吸停止，SpO2＜80%；開放通氣：開放氣道通氣；面罩通氣；氣管內(nèi)插管機械通氣。

1.3.4 不良反應(yīng)包括：支氣管痙攣、胃進氣、嘔吐、肢體移動、反流和吸入、嗆咳、躁動和惡心。

1.3.5 患者滿意度使用本院自制的滿意度調(diào)查問卷評估，問卷的信度為0.893，效度為0.913，內(nèi)容包括：預(yù)約等級、護士介紹操作流程、醫(yī)護人員操作技術(shù)、麻醉鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)、醫(yī)護人員態(tài)度和注意事項等，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)≥90 分為非常滿意，≥80 分為滿意，≥60 分為一般，＜60 分為不滿意。滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 23.0 軟件進行分析。計量資料均通過正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行成組t檢驗或校正t'檢驗（統(tǒng)計量為t值）。重復(fù)觀測資料行重復(fù)測量方差分析（統(tǒng)計量為F值），兩兩組間比較行LSD-t檢驗（統(tǒng)計量為LSD-t值），兩兩時間比較行差值t檢驗（統(tǒng)計量為t值）；計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗（統(tǒng)計量為χ2值）或Fisher 確切概率法（無統(tǒng)計量），等級資料比較行秩和檢驗（統(tǒng)計量為Uc值）。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗。重復(fù)測量分析的多次比較按Bonferroni 校正法進行檢驗水準(zhǔn)調(diào)整，α'=0.05/n，n為多次比較的次數(shù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T0時點兩組患者MAP、HR、SpO2和RR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1和T2時點觀察組MAP和SpO2高于對照組，HR低于對照組，T1時點觀察組RR 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic index at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic index at different time points between the two groups （±s）

注：?為與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別MAP/mmHg觀察組（n=59）對照組（n=59）RR/（次/min）觀察組（n=59）對照組（n=59）HR/（次/min）觀察組（n=59）對照組（n=59）SpO2/%觀察組（n=59）對照組（n=59）T0 T1 T2 F值P值98.01±1.33 98.50±1.46 95.33±2.48?89.30±5.64 97.50±2.83?96.99±3.12 34.61 0.000 19.14±5.07 19.22±4.41 17.08±1.99?15.16±2.13 18.93±4.07 18.29±3.14 4.42 0.038 76.59±1.51 76.46±1.46 73.41±2.16?79.85±2.65 73.36±1.44?78.41±1.74 360.01 0.000 98.08±1.10 97.36±0.97 92.42±3.14?85.67±2.04 91.19±1.47?82.04±1.36 852.74 0.000

2.2 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較

觀察組檢查時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和丙泊酚用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較 （±s）Table 3 Comparison of painless gastroscopy examination results between the two groups （±s）

表3 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較 （±s）Table 3 Comparison of painless gastroscopy examination results between the two groups （±s）

組別觀察組（n=59）對照組（n=59）t值P值麻醉誘導(dǎo)時間/min 1.98±0.46 2.09±0.48 1.27 0.206蘇醒時間/min 4.24±0.89 4.12±1.03 0.67 0.500定向力恢復(fù)時間/min 7.66±0.86 7.79±0.91 0.79 0.427檢查時間/min 8.96±2.39 12.16±3.06 6.33 0.000丙泊酚用量/mg 165.45±15.46 162.15±17.63 1.08 0.282

2.3 兩組患者缺氧相關(guān)情況比較

觀察組亞臨床呼吸抑制和缺氧的發(fā)生率低于對照組，開放通氣、面罩通氣和氣管內(nèi)插管機械通氣使用率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者缺氧相關(guān)情況比較 例（%）Table 4 Comparison of hypoxia-related situation between the two groups n（%）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of adverse effects rate between the two groups n（%）

2.5 兩組患者無痛胃鏡檢查滿意度比較

觀察組和對照組對無痛胃鏡檢查的滿意度分別為79.66%和57.63%，觀察組的滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

胃鏡檢查能深入胃部，觀察食道、胃和十二指腸的病變，已經(jīng)成為臨床中排查消化道腫瘤的主要方式[6]。但其屬于侵入性操作，患者需承受一定的恐懼和痛苦。隨著人們對醫(yī)療安全性和舒適性需求的增加，無痛胃鏡成為臨床檢查的主要方式[7]。但多數(shù)學(xué)者[8-9]不建議肥胖患者行無痛胃鏡檢查，原因為：肥胖患者的氣道和肺部生理結(jié)構(gòu)特殊，肺腹壁肥厚，胸壁順應(yīng)性較差，肺活量、氧儲備量和功能殘氣量均減少，耗氧量增加，缺氧耐受力下降，同時肥胖患者口咽腔部位因堆積大量脂肪而狹小，腭垂和舌體肥大，在進行無痛檢查時，頭部后仰會限制氣道功能，麻醉也會造成氣道軟組織塌陷而引起堵塞，檢查中極易出現(xiàn)缺氧等不良事件，增大檢查難度，影響檢查效果[10-11]。

本研究中，采用臨床常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚，循環(huán)和呼吸抑制效果明顯，可提升SpO2水平，麻醉效果佳，但使用后極易出現(xiàn)咳嗽反射消失、舌后墜、痰液阻塞呼吸道等癥狀，進而造成缺氧窒息，增加無痛胃鏡檢查的危險性[12]。在為肥胖患者開展無痛胃鏡檢查時，采取托下頜角的方式，增大鼻導(dǎo)管給氧量，可以提升SpO2[13]。右美托咪定噴鼻聯(lián)合丙泊酚靜脈注射也能提升SpO2，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。因此，積極尋求有效且安全的通氣方案，對于提高肥胖患者無痛胃鏡檢查的效果和安全性有重要意義。

雖然麻醉藥物可減弱肌張力，但在無痛胃鏡檢查中，通氣時咽部壓力會受到氧流量、口腔閉合狀態(tài)、鼻塞導(dǎo)管大小等因素的共同影響。因此，本研究中觀察組通氣時由閉口接入持續(xù)高流量氣體，能減少對肌張力的影響，降低胃進氣發(fā)生率。本研究顯示，T1和T2時點觀察組MAP和SpO2高于對照組，HR低于對照組，T1時點觀察組RR 高于對照組。由于快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣較傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧能夠增強患者的缺氧耐受力，即使不行氣管插管，也能夠維持氧合，保持最佳呼氣末正壓通氣，促進肺泡開放，幫助進行呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換，進而促使機體血流動力學(xué)穩(wěn)定[15-16]。PéREZ-TERáN 等[17]發(fā)現(xiàn)，借助高流速純氧氣體，能夠沖刷殘留二氧化碳，提高患者吸入氣體的氧濃度。因肥胖患者特殊的氣道條件，無痛胃鏡檢查中靜脈麻醉極易造成軟腭貼合和舌后墜，導(dǎo)致氣道梗阻[18]。

本研究中，觀察組檢查時間短于對照組，亞臨床呼吸抑制和缺氧的發(fā)生率低于對照組，開放通氣、面罩通氣和氣管內(nèi)插管機械通氣的使用率也低于對照組。高流量通氣能夠通過氣體壓力改善氣道梗阻，維持氧合狀態(tài)，降低肥胖患者無痛胃鏡檢查的難度，緩解臨床醫(yī)師操作時緊張焦慮的情緒，提高操作準(zhǔn)確性，從而使得觀察組胃鏡檢查中肢體移動、反流和吸入、嗆咳、躁動和惡心等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組。有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，高流量通氣裝置能夠?qū)ρ鯕膺M行加溫和濕化，緩解患者口咽部的干燥感，提高檢查舒適度，增加患者對檢查的滿意度，與本文患者治療中無明顯不良反應(yīng)和滿意度較高的結(jié)果一致。

綜上所述，快充式經(jīng)鼻濕化高流量通氣應(yīng)用于肥胖患者無痛胃鏡檢查中，能夠穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，縮短檢查時間，提高檢查成功率，減少缺氧相關(guān)不良事件，降低檢查中不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者對檢查的滿意度。