史旋，李興雨，李欣然，閆松，劉玥，張超，景麗偉

1華北理工大學(xué)研究生院，河北唐山063000；2 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；3 首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

結(jié)腸鏡檢查是一種臨床常用的檢查手段，在結(jié)直腸疾病的篩查、診斷和治療中具有不可替代的作用[1]。結(jié)腸鏡檢查操作包括“進(jìn)鏡”和“退鏡”兩個基本過程，其中“進(jìn)鏡”是指將結(jié)腸鏡頭端從肛門插至回盲部的過程，是實現(xiàn)全結(jié)腸鏡診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。進(jìn)鏡困難可造成結(jié)腸鏡檢查失敗，導(dǎo)致結(jié)直腸病變漏診率增加，而盲目進(jìn)鏡還會引起結(jié)直腸黏膜損傷、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。劉嫦欽等[2]研究認(rèn)為，科學(xué)評估進(jìn)鏡難度對成功實施結(jié)腸鏡檢查具有重要意義。但目前對結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度的評價體系尚不統(tǒng)一，對進(jìn)鏡難度的影響因素缺乏全面、系統(tǒng)的梳理。本文結(jié)合文獻(xiàn)就結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度評價及其影響因素的研究進(jìn)展作一綜述。

1 結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度評價

目前，關(guān)于結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度評價的相關(guān)研究較少，其評價體系尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。盲腸插管率、進(jìn)鏡時間是較為公認(rèn)的衡量結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的指標(biāo)[4-5]。近年有研究指出，腸痙攣程度、進(jìn)鏡難度術(shù)者評分亦可作為結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度評價的指標(biāo)[6]，但相關(guān)研究數(shù)量有限，缺乏共識性指南，尚需進(jìn)一步研究驗證。

1.1 盲腸插管率 盲腸插管成功是結(jié)腸鏡檢查的第一步，盲腸插管率以盲腸插管是否成功為結(jié)局指標(biāo)，非常便于比較不同受檢群體的進(jìn)鏡難度。因此，盲腸插管率可作為結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度的評價指標(biāo)之一[5]。但盲腸插管率主要用于群體結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度評價，對受檢者個體進(jìn)鏡難度評價作用有限。另外，盲腸插管率易受術(shù)者操作經(jīng)驗、內(nèi)鏡性能等因素影響[4]，其評價準(zhǔn)確性和可靠性有待考證。

1.2 進(jìn)鏡時間 進(jìn)鏡時間是指將結(jié)腸鏡頭端從肛門插至盲腸所用的時間。不同國家或地區(qū)對進(jìn)鏡時間的要求不同，但進(jìn)鏡時間能從側(cè)面反映進(jìn)鏡難度。進(jìn)鏡時間>10 min曾被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)定為“困難結(jié)腸鏡檢查”[2]。區(qū)別于盲腸插管率，進(jìn)鏡時間可反映單次結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度且數(shù)據(jù)可量化。因此，進(jìn)鏡時間被廣泛用于進(jìn)鏡難度評價。但進(jìn)鏡時間易受腸道準(zhǔn)備、術(shù)者操作經(jīng)驗、內(nèi)鏡類型等因素影響，對進(jìn)鏡難度評價的準(zhǔn)確性有限。

1.3 腸痙攣程度 腸痙攣程度是指進(jìn)鏡過程中結(jié)腸鏡頭端在不同部位引起腸道攣縮的程度。腸痙攣是造成進(jìn)鏡困難的直接原因之一。因此，腸痙攣程度亦可作為進(jìn)鏡難度評價的指標(biāo)[2]。有研究報道，注入介質(zhì)后的腸道反應(yīng)等級能夠量化內(nèi)鏡下腸痙攣程度[1]。但腸痙攣程度的個體差異較大，如受檢者腸道敏感性、痛閾水平等，并且腸道反應(yīng)等級缺乏固定的分級標(biāo)準(zhǔn)，腸痙攣程度判定受術(shù)者主觀影響較大，故其評價準(zhǔn)確性有待于進(jìn)一步考證。

1.4 進(jìn)鏡難度術(shù)者評分 進(jìn)鏡難度術(shù)者評分是術(shù)者對進(jìn)鏡困難程度分級的主觀評價，通常采用等級或視覺模擬量表作為評價工具[7]，總分0～10分。進(jìn)鏡難度術(shù)者評分越高，進(jìn)鏡難度越大。術(shù)者是結(jié)腸鏡進(jìn)鏡過程的主導(dǎo)方。因此，術(shù)者評分亦可作為進(jìn)鏡難度評價的指標(biāo)。相較于腸痙攣程度，進(jìn)鏡難度術(shù)者評分的分值設(shè)置更加細(xì)化，進(jìn)鏡難度的評價方式更加完善。但由于該評分受術(shù)者主觀因素影響較大，缺乏客觀的量化指標(biāo)，其評價的可信度有待考量。

2 結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度的影響因素

2.1 術(shù)者內(nèi)鏡操作經(jīng)驗 結(jié)腸鏡操作基于人工診療技術(shù)，受術(shù)者熟練程度的影響較大。操作經(jīng)驗豐富的術(shù)者盲腸插管率更高、進(jìn)鏡時間更短，其主觀評價的進(jìn)鏡難度更低[6]。內(nèi)鏡操作年限、年操作例數(shù)等均能反映術(shù)者內(nèi)鏡操作經(jīng)驗。HAREWOOD等[8]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡操作年限>9年的醫(yī)師盲腸插管率更高，而內(nèi)鏡操作年限<5年的醫(yī)師至少需要≥200例的年操作例數(shù)才能保證內(nèi)鏡操作經(jīng)驗與前者處于同一水平。通過長時間技能訓(xùn)練，術(shù)者可獲得更多的操作技巧，從而能夠提高盲腸插管率、降低進(jìn)鏡時間。

2.2 受檢者個體差異 受檢者個體差異能夠影響進(jìn)鏡難度，如性別、年齡。JARUVONGVANICH等[9]研究指出，女性、高齡、低BMI及盆腹腔手術(shù)史可增加進(jìn)鏡難度。女性骨盆較大，腹壁肌肉薄弱，盆腹腔手術(shù)史較多，導(dǎo)致結(jié)腸易在盆腹腔成袢，在一定程度上增加了進(jìn)鏡難度[10]。高齡受檢者腹壁肌肉薄弱無力，并且易合并多種基礎(chǔ)疾病，亦可導(dǎo)致進(jìn)鏡難度增加[11]。低BMI受檢者盆腹腔脂肪組織較少，腸腔走形迂曲成角，導(dǎo)致進(jìn)鏡難度增大。既往有盆腹腔手術(shù)史者術(shù)后可能存在腸道粘連，易造成進(jìn)鏡不暢[12]。關(guān)于受檢者個體因素對進(jìn)鏡難度影響的研究多為國外小樣本量橫斷面研究，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。國內(nèi)劉嫦欽等[2]研究認(rèn)為，吸煙、便秘、睡眠質(zhì)量等受檢者個體因素亦能影響進(jìn)鏡難度，但由于該研究樣本量相對較小，其結(jié)論未得到廣泛認(rèn)可。受檢者個體因素是結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度的客觀基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能全方位地考量受檢者個體因素對進(jìn)鏡難度的影響。

2.3 內(nèi)鏡因素

2.3.1 內(nèi)鏡口徑 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡口徑一般為1.0～1.2 cm。王晨迪等[13]研究指出，細(xì)口徑內(nèi)鏡，如胃鏡、經(jīng)鼻胃鏡、超細(xì)結(jié)腸鏡等，能夠縮短進(jìn)鏡時間，降低進(jìn)鏡難度。MARSHALL等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針對有子宮切除史的女性受檢者，兒科結(jié)腸鏡在盲腸插管率和進(jìn)鏡時間方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡。NEMOTO等[15]研究發(fā)現(xiàn)，超細(xì)結(jié)腸鏡(7.0 mm)與兒科結(jié)腸鏡(11.1 mm)的盲腸插管率比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明細(xì)口徑內(nèi)鏡之間的進(jìn)鏡難度相當(dāng)。但CHEN等[16]研究指出，細(xì)口徑內(nèi)鏡有其不足之處，如插鏡時鏡身柔軟，更易形成腸袢，尤其在結(jié)腸冗長的受檢者中更易發(fā)生。因此，選擇不同口徑結(jié)腸鏡進(jìn)行操作時，還應(yīng)考慮不同內(nèi)鏡口徑所對應(yīng)的鏡身硬度對進(jìn)鏡難度的影響。

2.3.2 可變硬度結(jié)腸鏡 可變硬度結(jié)腸鏡是一種鏡身硬度可調(diào)節(jié)的結(jié)腸鏡。在結(jié)腸鏡進(jìn)鏡過程中，術(shù)者可根據(jù)腸腔彎曲角度來選擇不同硬度結(jié)腸鏡，從而降低進(jìn)鏡難度。PASTERNAK等[17]研究發(fā)現(xiàn)，可變硬度結(jié)腸鏡較標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡的進(jìn)鏡時間更短，并且在操作過程中變換體位和腹部按壓次數(shù)明顯減少。究其原因，可變硬度結(jié)腸鏡能夠根據(jù)腸道情況調(diào)整鏡身硬度，有利于通過成角腸管，進(jìn)而縮短進(jìn)鏡時間，降低進(jìn)鏡難度。

2.4 輔助插鏡技術(shù) 有別于內(nèi)鏡因素，一些輔助插鏡技術(shù)，如注入介質(zhì)、帽狀輔助工具、內(nèi)鏡位置引導(dǎo)單元、腹部按壓防袢技術(shù)等，同樣能夠?qū)M(jìn)鏡難度產(chǎn)生重要影響。

2.4.1 注入介質(zhì) 結(jié)腸鏡進(jìn)鏡過程中需注入氣體或液體介質(zhì)，以擴(kuò)張腸腔、明確進(jìn)鏡方向。韓遵文等[18]研究發(fā)現(xiàn)，注水法在進(jìn)鏡時間和盲腸插管率方面均優(yōu)于注氣法。由于氣體的流動性和彌散性更高，注氣法易造成腸管過度牽拉成角，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難；并且注氣過程需要反復(fù)進(jìn)行，可導(dǎo)致受檢者腹脹、腹痛明顯，往往加重其心理負(fù)擔(dān)，增加腸痙攣程度[19]。而注水法由于液體在腸腔內(nèi)吸收緩慢，并受重力影響可在某些部位長時間存留，減輕了由于注入介質(zhì)導(dǎo)致的結(jié)腸過度擴(kuò)張，降低了腸管成角、成袢以及痙攣風(fēng)險，從而降低了進(jìn)鏡難度。這可能是造成二者進(jìn)鏡難度差異的主要原因。

注氣法可分為注空氣法和注CO2法[19]，目前臨床應(yīng)用較多的是注空氣法。CO2在腸腔的彌散速度是空氣的150倍，故注CO2法能夠明顯減輕受檢者腹脹、腹痛，進(jìn)而降低腸痙攣程度[20]。然而MEMON等[21]Meta分析發(fā)現(xiàn)，注CO2法術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于注空氣法，并且兩者在盲腸插管率和進(jìn)鏡時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然注CO2法與注空氣法因介質(zhì)彌散程度不同對受檢者腹脹、腹痛程度產(chǎn)生的影響不同，但對腸痙攣程度的影響較小，故兩者對進(jìn)鏡難度的影響并不明顯。

注水法主要有水浸泡法和水交換法[22]。水浸泡法是在進(jìn)鏡時注入水，而退鏡時吸出；水交換法是在進(jìn)鏡過程注水的同時快速吸出殘留腸腔的內(nèi)容物[23]。韓文等[24]研究發(fā)現(xiàn)，水交換法的進(jìn)鏡時間明顯長于水浸泡法，其原因在于水交換法需要反復(fù)注水與吸出，操作比較復(fù)雜，延長了進(jìn)鏡時間。

2.4.2 帽狀輔助工具 透明帽、AmplifEYE等帽狀輔助工具能夠在擴(kuò)張視野、反饋圖像等方面發(fā)揮重要作用，彌補了傳統(tǒng)結(jié)腸鏡的不足，從而降低了進(jìn)鏡難度。

透明帽是一種透明的空心圓柱形塑膠帽，常置于內(nèi)鏡頭端，可輔助鏡下操作，從而降低結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度[25]。NUTALAPATI等[26]Meta分析發(fā)現(xiàn)，透明帽輔助結(jié)腸鏡的盲腸插管率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡，其進(jìn)鏡時間較標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡平均縮短53 s。究其原因，安裝透明帽可使結(jié)腸鏡頭端與腸腔黏膜保持一定距離，使鏡下視野更加清晰，有利于進(jìn)鏡時觀察腸腔走形和黏膜皺襞，便于鏡身通過腸道彎曲部，提高進(jìn)鏡效率，降低進(jìn)鏡難度[1]。

AmplifEYE是安裝在結(jié)腸鏡頭端的軟帽，該軟帽前端有向四周分布的8個軟性側(cè)翼。SZE等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡比較，AmplifEYE輔助結(jié)腸鏡的進(jìn)鏡時間更短，這是因為軟性側(cè)翼可通過機(jī)械支撐作用使腸腔充分暴露，從而提高了進(jìn)鏡效率，縮短了進(jìn)鏡時間。但AmplifEYE輔助結(jié)腸鏡腸黏膜損傷的發(fā)生率較高。目前關(guān)于AmplifEYE輔助結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用較少，其結(jié)論尚需進(jìn)一步驗證。

2.4.3 內(nèi)鏡位置引導(dǎo)單元(UPD-3) UPD-3是一種操作圖像反饋系統(tǒng)，它在傳統(tǒng)結(jié)腸鏡上安裝磁力線圈，通過監(jiān)控平臺接收信號、定位后合成三維圖像再反饋給術(shù)者。UPD-3有助于術(shù)者進(jìn)鏡時更全面地觀察腸道走形，減少進(jìn)鏡成袢，從而降低進(jìn)鏡難度[28]。汪穎等[29]研究報道，與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡比較，UPD-3的盲腸插管率更高、進(jìn)鏡時間更短。但目前國內(nèi)UPD-3的臨床應(yīng)用較少，其結(jié)論尚需進(jìn)一步驗證。

2.4.4 腹部按壓防袢技術(shù) 結(jié)腸鏡成袢是造成進(jìn)鏡難度增加的直接原因之一。腹部按壓防袢技術(shù)是在腹部特定部位施加壓力，以固定腸管防止鏡身成袢的技術(shù)，該技術(shù)能夠顯著降低進(jìn)鏡難度。目前，人工腹部按壓防袢技術(shù)應(yīng)用較為普遍，近年來機(jī)械腹部按壓設(shè)備亦陸續(xù)投入使用。NISHIZAWA等[30]Meta分析顯示，應(yīng)用腹部按壓防袢技術(shù)能夠明顯縮短進(jìn)鏡時間，降低體位改變頻率和腹部按壓頻率。未來可綜合現(xiàn)有的腹部按壓技術(shù)特點和機(jī)械腹部按壓設(shè)備優(yōu)點，研發(fā)出更先進(jìn)的機(jī)械腹部按壓器械，從而降低進(jìn)鏡過程中鏡身成袢的發(fā)生率，使之完全代替人工腹部按壓。

綜上所述，關(guān)于結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度的評價體系尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盲腸插管率、進(jìn)鏡時間是較為公認(rèn)的衡量結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的指標(biāo)，腸痙攣程度、進(jìn)鏡難度術(shù)者評分亦可作為結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度評價的指標(biāo)。但現(xiàn)有的評價指標(biāo)較少，不能客觀準(zhǔn)確地反映進(jìn)鏡難度，需要探索更加全面且實用的評價量表或體系指導(dǎo)臨床選擇。影響結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度的因素既有主觀因素，也有客觀因素，主觀因素包括術(shù)者內(nèi)鏡操作經(jīng)驗、受檢者個體差異等，客觀因素包括內(nèi)鏡因素、輔助插鏡技術(shù)等。將進(jìn)鏡難度數(shù)據(jù)化是未來結(jié)腸鏡進(jìn)鏡難度研究的重要維度，通過建立進(jìn)鏡難度預(yù)測模型、人工智能介入等途徑，使結(jié)腸鏡檢查的臨床應(yīng)用前景更加廣闊。