鄧裕輝 劉永能 陳二南

(廣西平南縣人民醫(yī)院泌尿外科,平南縣 537300)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),良性前列腺增生(BPH)發(fā)病率明顯上升,越來(lái)越多良性前列腺增生的患者最終需要手術(shù)治療。由于部分患者屬于高危前列腺增生病人,而高危前列腺增生患者的治療風(fēng)險(xiǎn)較大,臨床上一直是個(gè)難題。2001年 12月至 2009年 10月,我們采用經(jīng)尿道等離子體電切(TUPKRP)系統(tǒng)行前列腺切除 620例,其中 160例為高危良性前列腺增生患者,效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 160例,年齡 75～91歲,平均(83±2.3)歲。均有典型的前列腺增生癥狀,并經(jīng)直腸指檢、B超檢查明確診斷。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)21～36分,平均(28.6±3.1)分。剩余尿量 60～800 m L,平均(120±12)m L。根據(jù)B超測(cè)定值計(jì)算前列腺質(zhì)量 =R 1(cm)×R2(cm)×R 3(cm)×0.52×1.05,為 36～120 g,平均(70±10)g。其中并發(fā)原發(fā)性高血壓 33例,冠心病 20例,慢性支氣管炎并肺心病 20例,糖尿病 16例,慢性腎功能不全 9例,原發(fā)性高血壓并糖尿病 6例,原發(fā)性高血壓并冠心病 8例,膀胱結(jié)石 4例。另外,并發(fā)老年常見(jiàn)的心律失常、腦萎縮、腦血管意外后遺癥、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、膀胱腫瘤、股骨頸骨折、帕金森病、心臟起搏器置入等疾病兩種以上者共 96例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查,按每一患者全身疾病及前列腺增生情況,個(gè)體化安排治療流程。請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診,共同討論治療方案,至達(dá)到或基本達(dá)到麻醉和手術(shù)前要求。術(shù)中選擇 30例前列腺體積較大者做膀胱造瘺。電切器械為環(huán)狀電極,輸出功率為 120～130W,電凝為 60～70W,沖洗液為生理鹽水。所有患者在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進(jìn)行。患者取截石位。并發(fā)尿道狹窄者,行尿道擴(kuò)張;并發(fā)膀胱腫瘤者,按膀胱腫瘤切除原則切除并吸凈腫瘤組織后再切除前列腺;并發(fā)膀胱結(jié)石者,先行膀胱大力碎石吸凈結(jié)石后再行前列腺切除;并發(fā)腹股溝疝者,切除前列腺后行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)前列腺增生大小及增生特點(diǎn),分別采用順序切除法、分隔切除法、逆行推移切除法三種前列腺切割技術(shù)完全切除前列腺。Eillik沖洗清除所有腺體碎片,再檢查創(chuàng)面并止血。留置 F22三腔氣囊尿管,尿管稍牽拉固定,術(shù)后常規(guī)沖洗膀胱 1～3 d,5～6 d拔除尿管。

2 結(jié) 果

本組 160例,手術(shù)時(shí)間 28～180m in,平均(58±25)m in,4例出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)早期癥狀,均予及時(shí)糾正。切除前列腺組織 28～110g,平均(60±15)g。所有病例行 TUPKRP術(shù)后常規(guī)治療的同時(shí),針對(duì)原有疾病進(jìn)行治療。術(shù)后繼發(fā)出血 2例,行腔內(nèi)止血。病理診斷均為良性前列腺增生,部分患者有尿頻尿急,給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。所有患者隨訪 3～8個(gè)月,159例排尿通暢,1例因膀胱逼尿肌功能受損而行永久性膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均8.5分。

3 討 論

由于前列腺生長(zhǎng)的特殊性,前列腺會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷增生長(zhǎng)大,部分患者最終需行手術(shù)治療,而人到八九十歲時(shí)往往身體比較衰弱或者伴有各種急慢性疾病,經(jīng)不起手術(shù)的打擊。在臨床上對(duì)高危BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,我們的體會(huì)是高危 BPH患者的定義是以年齡≥75歲,且并發(fā)一種或兩種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害者。高危BPH患者由于重要器官功能障礙,生理指標(biāo)異常,其對(duì)手術(shù)的耐受力明顯下降,存在著巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。臨床上,治療前列腺增生的手術(shù)方法很多,而目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。但TURP常會(huì)出現(xiàn)諸如出血或電切綜合征等并發(fā)癥,從而增加了高危 BPH患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。近年來(lái),臨床上越來(lái)越多的實(shí)踐證明,TUPKRP對(duì)治療高危BPH患者在避免或者減少并發(fā)癥上較 TURP更具有優(yōu)勢(shì)。

由于高危BPH患者存在重要器官或系統(tǒng)的功能障礙,因此術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要。針對(duì)患者的原發(fā)病及并發(fā)癥,與相關(guān)科室共同討論,制定針對(duì)治療并發(fā)疾病及糾正紊亂的方案,使患者的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到能耐受TUPKRK的水平。諸如,在本組病人中,合并心血管疾病的BPH患者排在第一位,對(duì)高血壓患者,待血壓控制在 130～145/75～85mmHg并穩(wěn)定數(shù)天;對(duì)嚴(yán)重心律失?；颊?待心功能及心律穩(wěn)定一周后;糖尿病患者空腹血糖控制在 8mmol/L、餐后 2 h在 11mmol/L以下,持續(xù)穩(wěn)定 2～4 d;肺部感染的患者待體溫正常,肺部炎癥控制,無(wú)明顯咳嗽,白細(xì)胞值正常,呼吸功能改善并穩(wěn)定后;對(duì)腎功能受損的患者行導(dǎo)尿引流或行血透治療后,待肌酐降至 300mmol/L以下,電解質(zhì)正常;貧血及血小板減少患者給予成分輸血后各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍。

相對(duì)傳統(tǒng)TURP來(lái)說(shuō),TUPKRP的優(yōu)點(diǎn)是:①使用生理鹽水作為電切介質(zhì),最大限度降低了非電解質(zhì)溶液灌注所致的電切綜合征發(fā)生,同時(shí)也避免了術(shù)中高血糖對(duì)糖尿病患者的不利影響。但這種保護(hù)作用是相對(duì)的,切開(kāi)腺體后,不少靜脈竇隨之開(kāi)放,從而會(huì)吸收較多的溶液,導(dǎo)致心臟功能負(fù)荷過(guò)大,因?yàn)楦呶?BPH患者往往合并心肺功能障礙,極易導(dǎo)致電切綜合征發(fā)生。本組有 4例出現(xiàn)了 TURS早期癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。②等離子體雙極電切的工作電極和回路電極均位于電切環(huán)內(nèi),無(wú)需負(fù)極板,從而有效避免了電流通過(guò)人體對(duì)心臟及心臟起搏器的影響,這對(duì)心臟功能差及安裝心臟起搏器的患者而言提高了手術(shù)安全性。本組 3例安裝了起搏器的患者術(shù)中未見(jiàn)心電異常。③等離子體效應(yīng)與前列腺的阻抗有關(guān)[4,5]。由于前列腺組織與前列腺包膜的阻抗不同,增生組織切除效率高,而包膜切除效率低,有“被膜保護(hù)作用”,從而大大提高了手術(shù)的安全性。但TUPKRP對(duì)包膜的保護(hù)作用也是有限的,使用時(shí)仍需小心對(duì)待。④前列腺手術(shù)時(shí),減少出血至關(guān)重要,等離子束能使組織產(chǎn)生一層薄薄的均勻凝固層,止血效果比 TURP好,出血明顯減少,手術(shù)安全性增加。本組 160例中,術(shù)中及術(shù)后需輸血者僅 8例。⑤低溫操作,表面溫度為 40℃～70℃,被喻為 21世紀(jì)新型外科冷切割技術(shù)。極為有限的熱穿透,對(duì)周圍組織損傷小,減少了尿道膀胱刺激征,不損傷勃起神經(jīng),減少了閉孔肌反射現(xiàn)象。

行TUPKRP時(shí),大部分操作者的經(jīng)驗(yàn)是:保證每個(gè)環(huán)節(jié)的快捷、有效;切除深度達(dá)前列腺包膜位置,在外殼包膜層面止血,可有效降低繼發(fā)出血的可能性。但也有作者認(rèn)為[6],高齡BPH患者前列腺體積增大 1倍要 100年以上,成年人前列腺增生速度一般為 0.5 g/年,這說(shuō)明前列腺切除后前列腺再增生的時(shí)間將很長(zhǎng)。因此對(duì)于少部分估計(jì)不能較長(zhǎng)時(shí)間耐受麻醉和手術(shù)的病人,不必要片面追求切除徹底,關(guān)鍵在于有效切除梗阻部位。在切除腺體時(shí),以解除膀胱出口梗阻,降低該類麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),恢復(fù)排尿?yàn)槟康?。因此在手術(shù)操作結(jié)束前,要特別注意腺體的修整。部分患者電切術(shù)后仍有排尿困難癥狀,往往是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)過(guò)分擔(dān)心患者術(shù)后尿失禁從而在精埠周圍留下過(guò)多腺體形成活瓣性梗阻所致。在本組有 8例因患有嚴(yán)重的心肺疾病采用隧道式切除,術(shù)后及隨訪排尿均通暢。

對(duì)于高危 BPH患者,我們認(rèn)為如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 1 h要常規(guī)行電解質(zhì)和血常規(guī)檢查,根據(jù)具體情況對(duì)癥處理。如有低鈉血癥,應(yīng)該及時(shí)注射速尿;如果血紅蛋白明顯偏低,說(shuō)明此時(shí)失血過(guò)多或者是沖洗液滲漏及靜脈竇開(kāi)放后吸收水分,此時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正貧血,注意膠體的應(yīng)用。本組有 4例出現(xiàn)了TURS早期癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。另外,容易忽視的一個(gè)問(wèn)題是,患者取截石位會(huì)導(dǎo)致循環(huán)加快,心臟負(fù)荷加重。手術(shù)結(jié)束時(shí),將患者取平臥位后,循環(huán)變化較大,在放平腿之前可緩慢放平一側(cè)肢體,輕揉腘窩及大腿根部觀察 3～5m in,再放平另一只腿,這樣可以盡量避免心血管循環(huán)意外情況的發(fā)生。

[1] 陳 勇.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療前列腺增生癥 120例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(4):214-216.

[2] 趙曉風(fēng),孫曉飛,呂志紅,等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切和經(jīng)尿道前列腺電切治療良性前列腺增生的臨床結(jié)果比較[J].中華泌尿外科雜志,2006,7(9):628-630.

[3] 余 良,劉春曉,張鳳林,等.經(jīng)尿道雙極汽化治療前列腺增生的療效觀察(附 50例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(10):450-452.

[4] 王行環(huán),瞿利軍.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極汽化術(shù)和電切術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(7):481-483.

[5] 鐘春傳,劉成倍.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療前列腺增生 60例體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(4):376-377.

[6] Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrusdevice[J].JEndourol,2001,15(3):313-316.