周 劼

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心,南寧市 530021)

外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)在臨床護(hù)理工作中已經(jīng)逐漸成為一項(xiàng)成熟的技術(shù),特別是在長期輸液、腫瘤化療、急救方面起到了至關(guān)重要的作用。但在使用過程中常因多種因素引起導(dǎo)管堵塞,是困擾醫(yī)務(wù)人員的主要問題,且發(fā)生率可達(dá)21.3%[1]?，F(xiàn)將我們?cè)谂R床中碰到的相關(guān)問題總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科 2003年 11月至 2008年 11月共使用 PICC 487例,其中 男 247例,女 240例,年齡 16～82歲,平均 (54±10)歲。貴要靜脈置管 390例,肘正中靜脈置管 73例,頭靜脈置管 24例,平均置管長度為 45 cm,經(jīng) X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈內(nèi) 416例,鎖骨下靜脈 71例。導(dǎo)管堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn):①部分堵塞:能夠輸入液體,但不能抽出回血;②完全堵塞:既不能輸入液體,也不能抽出回血[2]。發(fā)生堵管 53例占 11%,其中 4例為頭靜脈置管患者,5例為肘正中靜脈置管患者。45例患者經(jīng)及時(shí)處理后堵塞消除,恢復(fù)正常使用,其余患者經(jīng) 24 h尿激酶溶栓無效而拔管。導(dǎo)管堵塞一般發(fā)生在置管后 3～12 d,平均7 d。

2 堵管原因分析

2.1 與PICC導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷有關(guān) 在 PICC置管時(shí),靜脈穿刺及送入過程中都可能對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。導(dǎo)管長期置于靜脈中,對(duì)血管壁上皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷,引起局部血管反應(yīng)性炎癥,使血管內(nèi)口周圍血栓形成[3]。長期留置還可以造成導(dǎo)管內(nèi)壁及導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘,經(jīng)靜脈造影顯示導(dǎo)管周圍有袖套樣物質(zhì)包裹,提示導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成。長時(shí)間中心靜脈置管相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為0.3%～28.3%[4],發(fā)生時(shí)間一般在置管后平均 7.4(3～12)周[5]。

2.2 與腫瘤患者自身疾病有關(guān) 有研究顯示惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)比正常人高 7倍[6],其中肺癌和消化道腫瘤常見。腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng),通過機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)某些促凝血因子,或者直接侵犯血管,或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而促進(jìn)血栓的形成[6]。

2.3 與置管靜脈的選擇有關(guān) PICC置管選擇的肘部靜脈有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈,經(jīng)頭靜脈穿刺置管的堵管發(fā)生率較高。貴要靜脈在肘窩處呈斜行,位置較深,不利于穿刺,但其管腔由下至上逐漸變粗,靜脈瓣較少,便于送管。肘正中靜脈位置表淺,易于穿刺,向內(nèi)上側(cè)走行匯入貴要靜脈。頭靜脈位置表淺,在肘窩外側(cè)可見其管徑粗直,易于穿刺及固定,但頭靜脈管腔由下至上逐漸變細(xì),分支多,靜脈瓣相對(duì)較多,不利于導(dǎo)管順利通過,在置管過程中易損傷血管內(nèi)膜,從而易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

2.4 與封管技術(shù)及封管液使用不當(dāng)有關(guān) 封管液一般要選用等滲鹽水和稀釋肝素液,如液量過少,推注時(shí)的速度過快或過慢,導(dǎo)管針內(nèi)未達(dá)到正壓,導(dǎo)致血液回流,凝血塊堵塞導(dǎo)管。

2.5 與護(hù)理方式有關(guān) 護(hù)理方式不規(guī)范及患者居家護(hù)理易導(dǎo)致堵管。PICC導(dǎo)管管腔細(xì)長,腫瘤患者長期臥床、腫瘤或其轉(zhuǎn)移灶壓迫局部血管致靜脈壓力過高,輸入濃度較大或黏稠度較大的液體,幾種有配伍禁忌的藥物使用前后不正規(guī)的沖管封管導(dǎo)致藥物在導(dǎo)管內(nèi)殘留,均易導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。另外,腫瘤患者的治療間歇期多數(shù)回家休息,未能及時(shí)來院護(hù)理也增加了堵管的幾率。有數(shù)據(jù)顯示居家護(hù)理的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為住院護(hù)理的 3倍左右[7]。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 操作人員熟練掌握置管程序、技巧及維護(hù)技術(shù),操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,嚴(yán)格控制進(jìn)針的角度和速度,把握好送管和退針的時(shí)機(jī),提高一次穿刺的成功率,減少對(duì)血管壁的機(jī)械刺激和損傷。為防止導(dǎo)管打折、受壓,對(duì)導(dǎo)管外露部分以“S”型固定,并將肢體相對(duì)固定。

3.2 接可來福接頭 凡置管患者盡量使用可來福接頭,以保證管腔內(nèi)正壓,減少血液回流。

3.3 正確使用封管液和封管方法 ①封管液采用每毫升含肝素 10～100 U生理鹽水溶液,抗凝作用持續(xù) 12 h;②封管方法采用脈沖方式(推 -停)正壓封管,即邊推封管液邊退針,使液體充滿管腔,選擇≥10mL注射器封管給藥;③若液體滴入不暢,切勿用力擠壓導(dǎo)管,免將小凝血塊或大分子物質(zhì)擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞。

3.4 遵守藥物配伍原則 ①多種藥物輸注(推注)時(shí)可采取以下步驟:生理鹽水-藥物 -生理鹽水 -藥物-生理鹽水 -肝素溶液;②改善配藥環(huán)境和配藥裝置,減少微粒的產(chǎn)生;③在滴注脂肪乳、50%葡萄糖等高濃度和脂溶性的液體前后,均用生理鹽水 10～20m L脈沖式?jīng)_管,使液體在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,沖凈管壁內(nèi)黏附的藥液和血液。

3.5 做好治療間歇期或出院患者護(hù)理 做好腫瘤患者治療間歇期或出院的指導(dǎo),避免患肢過度活動(dòng),保證敷貼粘貼牢固,防止導(dǎo)管脫出,保持局部清潔干燥,按導(dǎo)管使用要求及時(shí)來院沖管封管。如有周圍或遠(yuǎn)端肢體腫脹、側(cè)支血管末梢擴(kuò)張或患側(cè)肩膀的不適應(yīng),要及時(shí)來院復(fù)診。飲食宜清淡,以低脂肪、低膽固醇食物為主;多飲水,補(bǔ)充水分有助于稀釋血液,降低血液黏稠度[8]。

4 堵管處理

4.1 應(yīng)用尿激酶疏通導(dǎo)管堵塞 尿激酶具有抗栓、溶栓作用,它可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶,不僅能降解纖維蛋白凝塊,亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ等,從而發(fā)揮溶栓作用。它是一種高效的血栓溶解劑,臨床上常用于腦血栓的疏通等,同時(shí)本品又是人體內(nèi)存在的蛋白質(zhì),不良反應(yīng)小,故應(yīng)用于靜脈導(dǎo)管栓塞是比較安全、理想、有效的方法。疏通導(dǎo)管最好在堵塞后 12 h內(nèi)進(jìn)行。方法是:將 10 000 U/支的尿激酶用無菌生理鹽水稀釋成500 U/m L,通過三通管,一邊接尿激酶注射器,一邊接 20mL空注射器,先使導(dǎo)管與 20m L注射器相通,回抽 20mL注射器 3～5m L,使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,再使導(dǎo)管與尿激酶注射器相通,利用負(fù)壓將尿激酶注入 PICC導(dǎo)管內(nèi),15min后將導(dǎo)管內(nèi)藥物及溶解掉的血液回抽,若以上操作一次不成功可重復(fù)幾次。復(fù)通后用20mL生理鹽水,以脈沖方式徹底沖洗導(dǎo)管。

4.2 注意事項(xiàng) ①尿激酶應(yīng)以無菌生理鹽水或注射用水稀釋,不得用酸性溶液稀釋,以免藥效下降;②尿激酶稀釋液注入導(dǎo)管待血栓溶解后,再將稀釋液全部抽出,嚴(yán)防血栓進(jìn)入體內(nèi);③經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶稀釋液時(shí)量不宜過多,充滿導(dǎo)管即可,避免特殊患者引起出血等不良反應(yīng);④已配制的尿激酶稀釋液在室溫下(25℃)8 h內(nèi)使用,冰箱內(nèi)(2℃ ～5℃)可保存48 h。

PICC作為一種新的護(hù)理技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療中,化療藥物經(jīng) PICC導(dǎo)管注入后,直接到達(dá)上腔靜脈至心臟,直接進(jìn)行血液循環(huán)代謝排泄,減少了對(duì)外周靜脈血管的刺激,且提高療效,減輕痛苦,保護(hù)血管[9]。但由于對(duì)其操作及維護(hù)等專業(yè)知識(shí)不夠規(guī)范,尤其是社區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)院的護(hù)理人員的有關(guān)專業(yè)知識(shí)尚未得到普及,常發(fā)生導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象,給患者帶來一定的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗。臨床護(hù)理人員須及時(shí)獲取和掌握相關(guān)信息,更新知識(shí)結(jié)構(gòu),并在實(shí)踐中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以豐富的理論知識(shí)和嫻熟的技術(shù)操作為患者提供安全有效的輸液治療。

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