常勝利

門(mén)脈高壓癥所致的上消化道出血是外科常見(jiàn)病，約占上消化道出血患者的 20%[1]。其臨床特點(diǎn)是出血量大，經(jīng)各種斷流術(shù)治療仍有較高的再出血率，每次出血均可使肝功能惡化，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，病死率高，至今仍缺乏有效的預(yù)防治療手段。通過(guò)總結(jié)我院外科自 2005年以來(lái) 37例患者采用綜合術(shù)后處理，預(yù)防圍手術(shù)期再出血，與 1995至 2004年的 54例手術(shù)后患者的療效比較，并對(duì)再出血患者進(jìn)行了為期 3年的隨訪，探討本病的綜合預(yù)防治療措施的效果和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 1995年以來(lái)我院收治的 91例肝硬化門(mén)脈高壓癥患者分為 2組，治療組為 2005年至今的37例患者，男26例，女 11例;年齡 39～67歲，平均年齡(49±7)歲;根據(jù)肝功能 Child分級(jí)，A級(jí) 6例，B級(jí) 18例，C級(jí) 13例。對(duì)照組為 1995至 2004年的 54例患者，男 35例，女 19例;年齡 38～ 67歲，平均年齡(48±7)歲;肝功能 A級(jí) 15例，B級(jí) 13例，C級(jí) 26例。2組的性別比、年齡、病因及肝功能情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者入院后行肝功能評(píng)估手術(shù)方式選用傳統(tǒng)的門(mén)奇靜脈斷流術(shù):食道下段賁門(mén)胃底靜脈斷流，脾切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:所有患者入院后積極完善術(shù)前檢查，基礎(chǔ)護(hù)理:半臥位，口腔護(hù)理，鼻腔內(nèi)涂紅霉素軟膏保護(hù)鼻咽部黏膜，含服西瓜霜含片。術(shù)前給予高糖，維生素，極化液，支鏈氨基酸、輸血、補(bǔ)液糾正低血容量等保肝治療，盡可能使肝功能恢復(fù)至A～B級(jí)水平，這將有助于預(yù)防術(shù)后再出血及其它并發(fā)癥的發(fā)生。于術(shù)前保留雙囊三腔管，做胃腸減壓用，并觀察胃內(nèi)是否有再出血。如再有大量出血，胃囊注氣 150～200ml，食管囊注氣 100～150ml，每 12小時(shí)放氣 1次，如有出血再注氣，置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般 3～4 d，同時(shí)應(yīng)用垂體后葉素 20U加葡萄糖溶液 200ml在 20～30m in內(nèi)靜脈滴注，，必要時(shí) 3～4h后可再重復(fù)使用，術(shù)后只做胃腸減壓用，末再向胃內(nèi)注氣。術(shù)后保肝治療，定期檢驗(yàn)檢查，補(bǔ)充凝血因子及纖維蛋白原等，糾正貧血，低蛋白血癥，控制腹水及預(yù)防腹腔感染，應(yīng)用血凝酶，垂體后葉素等止血藥物。另外，奧曲肽、心得安等藥物，預(yù)防和控制術(shù)后再出血的發(fā)生。如失血量較大，影響有效循環(huán)血量發(fā)生休克時(shí)，可輸血，但不宜輸血補(bǔ)液太多，避免再出血，在搶救休克的同時(shí)，也要防止出現(xiàn)肝昏迷，可使用精氨酸，同時(shí)也要注意預(yù)防感染體液失衡及酸堿平衡失調(diào)。

1.2.2 治療組:除采取對(duì)照組方法外，在以下幾個(gè)方面做了進(jìn)一步的改進(jìn)。術(shù)前治療:更進(jìn)一步重視改進(jìn)凝血機(jī)制，當(dāng)血小板減少明顯時(shí)應(yīng)輸新鮮血小板，當(dāng)纖維蛋白原明顯減少時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原包括(術(shù)后可繼續(xù)用)，術(shù)前還應(yīng)糾正貧血及低蛋白，必要時(shí)可給予凝血因子，尤其是第Ⅳ因子(Ca離子)，術(shù)后治療:三腔管繼續(xù)使用:除術(shù)前應(yīng)用外，術(shù)后保留三腔兩囊管，如果于手術(shù)后第 2天胃管內(nèi)仍有鮮血或咖啡樣胃液引出，先向胃氣囊注氣 80ml，牽引有阻力后，再向食道氣囊充氣 30ml。讓患者口服 0.9%氯化鈉溶液加凝血酶 1 kU，5m in后先后放食道氣囊、胃氣囊氣體。如出現(xiàn)嘔吐即時(shí)放氣。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)消除口咽分泌物以防吸入性肺炎。鼻飼，應(yīng)用紐迪希蘭生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)。方法:術(shù)后 48h先用白醋灌腸 1次，先緩慢胃管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，按照患者的耐受情況逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液滴入速度。平均 8～12 h達(dá)到 50 ml/h，并維持不變，避免過(guò)慢導(dǎo)致量不足，過(guò)快刺激腸道引起痙攣，如有返酸、喛氣等癥狀，可用洛賽克，腹脹可加莫沙必利碾碎成沫與營(yíng)養(yǎng)液一并滴入，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理。生長(zhǎng)激素釋放抑制素，使用方法:奧曲肽 0.3mg加入 5%葡萄糖溶液 500ml中靜脈滴注，2次/d，以 25μg/h緩慢靜脈滴注，持續(xù) 24 h。連用 3 d，后改奧曲肽 0.1mg皮下注射，3次/d，再用 3 d后停藥。硝酸甘油采用胃管內(nèi)注入 20mg，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 2組近期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:2 d、3 d、5 d內(nèi)出血率。再次出血判定標(biāo)準(zhǔn)包括:術(shù)后觀察有無(wú)活動(dòng)性出血指標(biāo)，超過(guò) 24 h胃液仍為咖啡色者，＞24 h血色素不升反而下降者，黑便，出院前即術(shù)后 5 d便常規(guī)潛血陰性，血壓、脈博下降等再次大出血者征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組再出血 21例，治療組再出血 6例。進(jìn)行了 3年的隨訪，對(duì)照中術(shù)后 1年內(nèi)有 3例再出血及再手術(shù)患者，后與出血有關(guān)的死亡 1例，術(shù)后第 2年有 2例再出血及再手術(shù)患者，術(shù)后與出血有關(guān)的死亡 1例，術(shù)后第 3年有 3例再出血及再手術(shù)患者。術(shù)后與出血有關(guān)的死亡 2例。治療組中 3年內(nèi)無(wú)再出血患者，3年內(nèi)共死亡3例，均與出血無(wú)關(guān)。見(jiàn)表 1。

表 1 2組治療效果比較 例(%)

3 討論

20世紀(jì) 80年代初期以來(lái)，有人將斷流術(shù)、分流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于臨床，其目的是結(jié)合兩種術(shù)式的各自?xún)?yōu)勢(shì)來(lái)達(dá)到互補(bǔ)的效果，既能迅速確切地止血，保證有效的向肝血流，減少術(shù)后肝性腦病的發(fā)生;又能合理降低門(mén)脈壓力，防止術(shù)后再出血[2]。但是，聯(lián)合術(shù)對(duì)患者的肝功能要求較高，最好能達(dá)到 Child A級(jí);對(duì)于肝功能屬于 Child B級(jí)的，要根據(jù)術(shù)前的保肝和支持治療后的反應(yīng)而定，效果良好者，可選擇聯(lián)合術(shù)式，效果不佳且病肝縮小者，選擇斷流術(shù)則更為穩(wěn)妥、安全。

斷流術(shù)后圍手術(shù)期出血的常見(jiàn)原因有:斷流術(shù)中手術(shù)不徹底，不完全，遺漏高位，異高位食管支及胃后靜脈，左膈下靜脈(現(xiàn)提倡保留門(mén)奇?zhèn)戎У袛嗍彻芊种?等，另外由于肝硬化、肝功損害重引起腎上腺皮質(zhì)激素失活能力障礙，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(kuffer氏細(xì)胞)抗感染能力下降，脾切除術(shù)后機(jī)體免疫力下降，手術(shù)創(chuàng)傷等因素引起胃粘膜屏障損害，以致出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血凝血機(jī)能障礙，肝臟除合成纖維蛋白原、凝血酶原外，是合成凝血因子的場(chǎng)所，肝功損害使凝血因子缺乏，導(dǎo)致凝血障礙;另外，脾功亢進(jìn)引起全血細(xì)胞減少，尤以血小板減少顯著，造成凝血障礙，重則出現(xiàn) DIC。

膳食纖維來(lái)源于植物不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖和極少數(shù)木質(zhì)素的總和，分可溶性(果膠、樹(shù)膠和植物多糖等)及不可溶性(纖維素、木質(zhì)素等)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少葡萄糖的吸收、降低膽固醇、增加糞便重量、刺激腸蠕動(dòng)和促進(jìn)胃腸激素的釋放，纖維素并能刺激腸道排出積血，清潔腸道，調(diào)整腸道微環(huán)境，尤其可以改善和維持消化道黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而避免了腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的腸粘膜萎縮和腸道細(xì)菌移位以及再出血的危險(xiǎn)。同時(shí)有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，在同等量熱氮供給時(shí)的支持效果，可改善肝功能減少再出血。

急性出血控制后，為預(yù)防再出血，藥物、及外科治療同處重要地位。生長(zhǎng)抑素及奧曲肽靜脈使用可有效降低近期內(nèi)再出血的危險(xiǎn)。如患者除食管靜脈曲張外，還有中、重度的胃底靜脈曲張和(或)嚴(yán)重的門(mén)脈高壓性胃病(櫻桃紅點(diǎn)、出血點(diǎn))。應(yīng)首選藥物治療降低門(mén)脈壓力和(或)考慮外科治療。藥物應(yīng)用中以生長(zhǎng)抑素的療效最為突出;該藥對(duì)內(nèi)臟血管有選擇作用，通過(guò)肝動(dòng)脈楔壓降低，減少肝臟血流量;生長(zhǎng)抑素半衰期短，僅約 3m in左右[3]。生長(zhǎng)抑素控制肝硬化門(mén)脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張急性出血的有效率為 80%～95%[4]。另外，因血管加壓素可收縮內(nèi)臟血管，靜脈應(yīng)用能有效地降低門(mén)脈壓力，但發(fā)生心肌和腸系膜缺血的風(fēng)險(xiǎn)很高。為降低此風(fēng)險(xiǎn)我們應(yīng)用舌下含化硝酸甘油 5mg，3次/d。心得安可使肝靜脈游離壓梯度下降，門(mén)靜脈壓力顯著下降，同時(shí)出現(xiàn)心率和肝血流量下降。

本組病例觀察結(jié)果提示，術(shù)前、術(shù)后的綜合處理，包括保肝治療、糾正貧血、低蛋白血癥及凝血因子缺乏，生長(zhǎng)激素釋放抑制素、硝酸甘油的應(yīng)用等，對(duì)控制再次出血及促進(jìn)再出血的恢復(fù)非常重要，可使再出血率、病死率均有所下降。采取綜合治療不僅可預(yù)防門(mén)脈高壓癥術(shù)后再出血，并可改善患者肝功能情況，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量、生存率。

1 霍春花，崔春紅.食道胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)鼻管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，18:693-694.

2 楊玉捷，葛勤利，萬(wàn)新海.善得定治療門(mén)脈高壓性胃病伴出血病例的療效觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6:41-42.

3 周戎二，周蒙滔.門(mén)脈高壓癥所致上消化道再出血的臨處理.肝膽胰外科學(xué)雜志，2004，16:63-64.

4 冉江華，郭群，張家驊.分流術(shù)加斷流術(shù)治療門(mén)脈高壓癥的體會(huì).臨床外科雜志，1999，7:178.