鄭加豪（浙江樂(lè)清市中醫(yī)院，樂(lè)清市 325600）

近年來(lái)，隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，外科手術(shù)及用藥情況發(fā)生了較大變化。特別是高難度、復(fù)雜、大型手術(shù)的開(kāi)展，加上接受手術(shù)者中高齡與免疫力低下者較多以及新的高效能麻醉藥與麻醉輔助藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（PCA）應(yīng)用以及新型廣譜抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用等，使得外科手術(shù)與術(shù)后用藥出現(xiàn)了一些必須引起重視的問(wèn)題[1，2]。為了解外科手術(shù)的用藥特點(diǎn)，筆者調(diào)查了我院2009年291例外科手術(shù)患者的病例資料，就其手術(shù)當(dāng)日（12 h內(nèi)）的用藥情況、PCA應(yīng)用及用藥安全性問(wèn)題進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院2009年骨科、普外科手術(shù)患者291例，男性194例，女性97例；年齡8～88歲，平均（45.40±18.20）歲。其中，8～17歲10例，18～59歲181例，60～69歲41例，70～88歲59例。

1.2 方法

對(duì)所有患者實(shí)施手術(shù)當(dāng)日7∶30～19∶30間術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后麻醉用藥、PCA應(yīng)用、其他用藥與專(zhuān)科用藥特點(diǎn)及用藥安全性問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查、分析。專(zhuān)科手術(shù)患者用藥比較采用U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)名稱(chēng)統(tǒng)計(jì)

手術(shù)名稱(chēng)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)麻醉方式與用藥情況統(tǒng)計(jì)

表1 手術(shù)名稱(chēng)統(tǒng)計(jì)Tab 1 Name of surgeries

291例患者采用了3種麻醉給藥方式:全身麻醉166例（57.04%）、硬膜外麻醉80例（27.49%）、局部麻醉45例（15.46%）。共應(yīng)用麻醉藥（含麻醉輔助用藥）11個(gè)品種，累計(jì)713頻次（每例患者每品種按日1頻次計(jì)，下同），人均麻醉用藥2.45頻次。其中，全身麻醉用藥品種有異氟烷、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、氟哌利多、氯化琥珀膽堿、硫噴妥鈉；硬膜外麻醉用藥品種有利多卡因、布比卡因、丁卡因；局部麻醉用藥品種有利多卡因、丁卡因。

2.3 PCA應(yīng)用方式與用藥情況統(tǒng)計(jì)

291例患者中，采用PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛者205例，占70.45%。PCA用藥7個(gè)品種，累計(jì)428頻次，人均用藥2.09頻次，給藥時(shí)間是在手術(shù)即將結(jié)束前啟動(dòng)PCA給藥設(shè)置。靜脈用PCA涉及用藥品種有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖；硬膜外用PCA涉及用藥品種有布比卡因、芬太尼、咪達(dá)唑侖；必要時(shí)，少數(shù)患者在PCA中還應(yīng)用了氯胺酮或嗎啡。PCA用藥情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.4 其它藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

291例患者除麻醉及PCA用藥外，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后12 h內(nèi)還應(yīng)用了其它藥物，共72個(gè)品種，計(jì)1 486頻次。其中，抗菌藥物22種，457頻次（30.75%），用量列前3位的是奧硝唑、頭孢呋辛、頭孢地嗪；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥8種，656頻次（44.15%），用量列前3位的是哌替啶、異丙嗪、東莨菪堿；其它藥物42種，373頻次（25.10%），用量列前3位的是地塞米松、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺。其它藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表2 PCA用藥情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Information of drugs used for PCA

表3 其它藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Application of other drugs

2.5 專(zhuān)科手術(shù)病例用藥情況

291例患者共應(yīng)用藥物90個(gè)品種，2 627頻次，分別為麻醉用藥713頻次，PCA用藥428頻次，其它用藥1 486頻次，人均用藥9.03頻次。骨科與外科手術(shù)患者用藥情況比較見(jiàn)表4。

表4 骨科與外科手術(shù)患者用藥情況比較Tab 4 Comparison of drug use in orthopedic and surgical patients

3 分析與討論

3.1 外科手術(shù)及用藥特點(diǎn)

近年來(lái)，在外科手術(shù)方面發(fā)生了許多新變化，突出地表現(xiàn)在以下方面:一是手術(shù)難度與復(fù)雜性增加，如人工關(guān)節(jié)和合成材料的內(nèi)固定和植入等；二是接受手術(shù)的患者本身?xiàng)l件方面，如此次我院所調(diào)查患者中近1/3為老年人，≥60歲以上者有60例（其中70歲以上者59例），使得手術(shù)過(guò)程及術(shù)后處理并發(fā)癥難度加大；三是在短時(shí)間內(nèi)麻醉藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥及抗菌藥物等多種藥物的應(yīng)用，如此次我院所調(diào)查患者手術(shù)日均用藥9.03頻次，這除了預(yù)期的協(xié)同增效有助于手術(shù)順利施行外，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之上升。由此提示，在臨床中應(yīng)高度關(guān)注和認(rèn)真處理好上述新變化。

3.2 術(shù)后PCA應(yīng)用需引起足夠重視

與國(guó)外相比，PCA應(yīng)用在國(guó)內(nèi)是近些年的事，其相關(guān)技術(shù)研究與應(yīng)用實(shí)踐均有待進(jìn)一步完善和提高[3]。PCA給藥是在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)啟動(dòng)給藥設(shè)置（術(shù)后72 h內(nèi)），所用藥物主要是阿片類(lèi)芬太尼與嗎啡、麻醉藥如氯氨酮與布比卡因以及苯二氮類(lèi)藥如咪達(dá)唑侖等。由于上述藥物的藥理活性與不良反應(yīng)等，對(duì)其用藥本身就有嚴(yán)格要求；另外，PCA用藥與手術(shù)用藥對(duì)患者的影響亦需嚴(yán)格觀測(cè)。PCA用藥是在患者回房后72 h內(nèi)，雖有麻醉師每日定期到病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但術(shù)后患者病情多變，一旦離開(kāi)了手術(shù)室、ICU等設(shè)備條件與專(zhuān)業(yè)技術(shù)，發(fā)生意外后極易延誤有效的救治時(shí)間，由此可能造成嚴(yán)重后果。所以，術(shù)后PCA應(yīng)用的潛在不安全因素需引起足夠重視。

3.3 專(zhuān)科手術(shù)用藥比較

不同專(zhuān)科手術(shù)當(dāng)日的用藥從麻醉用藥及專(zhuān)科用藥方面進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示普外科手術(shù)人均用藥頻次及抗菌用藥頻次均多于骨科手術(shù)。

3.4 外科手術(shù)用藥的安全性

在外科手術(shù)中，所用藥物大多具有呼吸系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制以及神經(jīng)肌肉阻滯作用，除了可獲得協(xié)同增效、拮抗某些毒副作用外，不可避免的是藥物本身及其相互作用帶來(lái)的不良反應(yīng)。由此次我院所調(diào)查的情況來(lái)看，291例手術(shù)患者無(wú)一例外地在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用了抗菌藥物，特別是克林霉素。這是由于克林霉素在骨組織中的濃度較高，骨科醫(yī)師較為偏好，但其具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥以及其它神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥、某些抗菌藥等聯(lián)合或序貫應(yīng)用，會(huì)因累加或協(xié)同作用而出現(xiàn)肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸與心跳驟停等嚴(yán)重情況發(fā)生，必須引起重視。

此次調(diào)查表明，對(duì)外科手術(shù)用藥問(wèn)題應(yīng)予以高度重視與關(guān)注，特別是對(duì)手術(shù)患者用藥實(shí)施方式中:專(zhuān)科（麻醉前給藥）-手術(shù)室（麻醉藥及術(shù)中用藥）-專(zhuān)科或經(jīng)ICU處置后（鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染或針對(duì)性用藥）。也就是說(shuō)，一般12 h內(nèi)同一手術(shù)患者的用藥是由多人分段實(shí)施，缺乏緊密連貫的用藥監(jiān)護(hù)。因此，對(duì)外科手術(shù)用藥的合理使用與手術(shù)序貫用藥的安全性問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以高度警惕和重視，醫(yī)院藥師也應(yīng)加強(qiáng)其用藥監(jiān)護(hù)。

[1]徐榮祥.當(dāng)代外科新進(jìn)展[M].第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999:9.

[2]柳 娟，岳 云.如何在提高PCA鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)減少其副作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1999，20（2）:89.

[3]劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1 444.