梅 敏，李海珠，帥 虎

(肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526021)

臨床檢驗(yàn)的主要任務(wù)就是對(duì)采集標(biāo)本的各種特性進(jìn)行賦值，所賦的值準(zhǔn)確性、可靠性以及其他的分散性都會(huì)直接影響到疾病的診斷、治療方案的確定以及療效的觀察。因此，ISO 15189(醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求)中明確要求“必要且可能時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度”，IFCC公布的酶的參考方法中也采用了不確定度。所以，在臨床檢驗(yàn)工作中應(yīng)用不確定度這個(gè)概念并進(jìn)行測(cè)量不確定度的評(píng)定十分重要[1]?，F(xiàn)以血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)測(cè)定為例，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室測(cè)量不確定度(Uncertainty ofmeasurement,UM)的評(píng)定進(jìn)行了初步的嘗試，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器和試劑 羅氏公司生產(chǎn)的Modular P800全自動(dòng)生化儀及其配套試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品。

1.2 測(cè)量不確定度評(píng)定方法的步驟 規(guī)定被測(cè)定量；識(shí)別不確定度的來源；不確定度分量的量化；計(jì)算合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度和擴(kuò)展不確定度[2]。

1.3 用EXCEL 2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)學(xué)模型

鑒于臨床生化檢驗(yàn)采用全自動(dòng)分析，標(biāo)本上樣后儀器自動(dòng)檢測(cè)、分析、得出結(jié)果，故建立其簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)模型為Cx=(Cc×Ax)/Ac。其中：Cx=待測(cè)血清濃度：Cc=校準(zhǔn)血清濃度；Ac=校準(zhǔn)血清的吸光度：Ax=待測(cè)血清吸光度。

2.2 識(shí)別不確定度來源

醫(yī)學(xué)檢測(cè)存在很多潛在的“不確定性”，可顯著影響檢測(cè)結(jié)果(如不良的標(biāo)本采集或運(yùn)輸，患者相關(guān)因素，如生物變異和使用藥物，抄寫和報(bào)告錯(cuò)誤等)，重要的是識(shí)別和減少這些因素 (如ISO 15189所講“如果所收到的原始樣品不適于檢驗(yàn)或可能影響檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)在報(bào)告中說明”)，分析前和分析后影響并不影響檢測(cè)程序本身固有的不確定度，因此這些因素可排除在測(cè)量的不確定度的評(píng)估外[3]，本文僅考慮分析中的不確定度來源，見圖1。

2.3 不確定度的量化

2.3 .1不精密度引入的不確定度采取A類標(biāo)準(zhǔn)不確定度評(píng)定 總不精密度引入的不確定度是根據(jù)NCCLS頒布EP5-A2文件要求[4]，用羅氏高、中水平質(zhì)控品每天檢測(cè)兩批，每批重復(fù)檢測(cè)兩次，共20天，每個(gè)水平均獲得80個(gè)可有效數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)出批內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差Sr、批間標(biāo)準(zhǔn)差Srr、日間標(biāo)準(zhǔn)差Sdd，根據(jù)公式總標(biāo)準(zhǔn)差可得到ALT在55U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Aimpr)為2.10，ALT在130U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Aimpr)為4.40，AST在32U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Aimpr)為1.02，AST在124U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Aimpr)為2.17。結(jié)果見表1。

表1 ALT、AST兩水平各種精密度標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果

2.3 .2準(zhǔn)確度的不確定度采取B類標(biāo)準(zhǔn)不確定度評(píng)定

2.3 .2.1制造商提供ALT校準(zhǔn)液 (靶值為84.9U/L)不確定度為0.924U/L(k=2)， AST校準(zhǔn)液 (靶值為94.3U/L)不確定度為0.825U/L(k=2)，按正態(tài)分布，則ALT標(biāo)準(zhǔn)不確定度u(Bcal)=0.924/2=0.462U/L，AST標(biāo)準(zhǔn)不確定度u(Bcal)=0.825/2=0.413U/L。

2.3 .2.2制造商提供因儀器差異而導(dǎo)致校準(zhǔn)液靶值的不確定度為5%(k=2)，根據(jù)公式u(Binstr)=(0.05/2)×X，經(jīng)計(jì)算可得ALT在55U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Binstr)為1.375U/L，ALT在 130 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Binstr)為3.25U/L，AST在32 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Binstr)為0.80U/L，AST在 124 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度 u(Binstr)為3.10U/L。

2.3 .2.3制造商提供因試劑差異而導(dǎo)致校準(zhǔn)液靶值的不確定度為3%，根據(jù)公式u(Breag)=(0.03/2)×X，經(jīng)計(jì)算可得ALT在55U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度u(Breag)為0.825U/L，ALT在 130U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度 u(Breag)為1.95U/L，AST在 32U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度 u(Breag)為0.48U/L，AST在 124 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確度 u(Breag)為1.86U/L。

2.4 合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度和擴(kuò)展不確定度計(jì)算

2.4 .1合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度 根據(jù)不確定度傳播率，合成標(biāo)準(zhǔn)不確定度等于各分量的平方和的平方根。

由此公式可計(jì)算出ALT在55U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確定度為2.68U/L，ALT在130 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確定度為5.83 U/L，AST在32 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確定度為1.44 U/L，AST在124 U/L時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不確定度為4.24 U/L。

2.4 .2擴(kuò)展不確定度取95%可信區(qū)間，包含因子k=2，則擴(kuò)展不確定度U=2×uc，由此公式可計(jì)算出ALT在55U/L時(shí)擴(kuò)展不確定度為5.36U/L(9.7%)，ALT在130U/L時(shí)擴(kuò)展不確定度為11.65U/L(9.0%)，AST在32U/L時(shí)擴(kuò)展不確定度為2.89U/L(9.0%)，AST在124U/L時(shí)擴(kuò)展不確定度為8.47 U/L(6.8%)。

3 討論

測(cè)量的不確定度是指與測(cè)量結(jié)果相關(guān)的參數(shù)，表征可合理地賦予被測(cè)量值的分散性，它是一個(gè)代表測(cè)量結(jié)果質(zhì)量的參數(shù)，其基本含義是對(duì)測(cè)量結(jié)果的“懷疑”[5]。測(cè)量的不確定度是由各種誤差(或變異)造成的，但誤差有時(shí)會(huì)抵消、有時(shí)卻重疊；因此有時(shí)單次測(cè)定結(jié)果與真值相差有時(shí)很大，有時(shí)很小，甚至就是真值，這就是量值不確定性。

ISO15189，5.6.2規(guī)定 “不確定度來源可包括采樣、樣品制備、樣品部分的選擇、校準(zhǔn)品、參考物質(zhì)、輸入量、所用設(shè)備、環(huán)境條件、樣本狀態(tài)和操作人員的變更”。在本文中，將不在實(shí)際檢測(cè)方法中的不確定度組分(如分析前和分析后的各個(gè)組分)，排除在此次評(píng)定之外，而只針對(duì)分析中測(cè)量不確定度的兩個(gè)主要不確定度來源。第一不確定度來源于準(zhǔn)確度，有很多學(xué)者在對(duì)準(zhǔn)確度這一分量進(jìn)行評(píng)估時(shí)都把偏倚本身也當(dāng)作不確定度的一部分，但是進(jìn)行測(cè)量不確定度評(píng)定時(shí)，應(yīng)首先保證測(cè)量的完整性，對(duì)可能具有的系統(tǒng)誤差進(jìn)行修正后再進(jìn)行測(cè)量[6]，雖然嚴(yán)格來講偏倚不是系統(tǒng)誤差，它是由修正系統(tǒng)效應(yīng)不完善引起的測(cè)量結(jié)果的變異，但它常用來估計(jì)系統(tǒng)誤差，即檢測(cè)結(jié)果的預(yù)期值與可接受值之間的差異，這個(gè)差異是可以修正的，因此在不確定度評(píng)估之前，應(yīng)對(duì)這種可知的差異進(jìn)行修正，而且應(yīng)對(duì)這種差異的不確定性進(jìn)行評(píng)估，這些差異的不確定性主要來自各級(jí)室間質(zhì)評(píng)質(zhì)控物的基質(zhì)效應(yīng)和約定真值的不確定性。對(duì)能完全溯源的方法(如校準(zhǔn)品具有與國(guó)際認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的聲稱偏差和不精密度)而言，如使用適當(dāng)?shù)男Ｕ蜃?，則報(bào)告的結(jié)果沒有系統(tǒng)偏差[7]。對(duì)這類準(zhǔn)確度的不確定度的評(píng)估主要為校準(zhǔn)品的不確定度，校準(zhǔn)品的不確定度包括校準(zhǔn)品本身質(zhì)量的不確定度和儀器間差異、試劑間差異產(chǎn)生的對(duì)校準(zhǔn)品定值的不確定度，這些不確定度應(yīng)由校準(zhǔn)物質(zhì)、儀器、試劑的生產(chǎn)廠商提供或制備校準(zhǔn)品的實(shí)驗(yàn)室自行估計(jì)。另一類不確定度來源不精密度數(shù)據(jù)，與時(shí)間相關(guān)的精密度組成部分主要有重復(fù)性 (批內(nèi)精密度)、批間精密度、日間精密度和室內(nèi)精密度(總精密度)，各種不精密度所反映的影響因素是不同的，目前部分學(xué)者僅考慮批內(nèi)不精密度分量，部分考慮批內(nèi)和批間不精密度，或考慮日間精密度。而在實(shí)際使用中臨床只關(guān)心的是檢測(cè)系統(tǒng)總的不精密度，因此自20世紀(jì)90年代起，國(guó)際上推薦使用總不精密度，總不精密度則反映較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的環(huán)境因素的變化以及人員操作、儀器狀態(tài)、試劑穩(wěn)定性等對(duì)結(jié)果的影響，因此它更能反映單個(gè)測(cè)量結(jié)果的不一致性。

本文發(fā)現(xiàn)結(jié)果的測(cè)量不確定度是與檢測(cè)結(jié)果數(shù)值相關(guān)的，它隨結(jié)果的高低不同而發(fā)生變化，而且測(cè)量不確定度比例在不同水平的結(jié)果也不相同，這表明它可能與結(jié)果數(shù)值的不呈線性相關(guān)。即使在類似原理的項(xiàng)目之間，各水平結(jié)果的測(cè)量不確定度也有較大差異，但同時(shí)表明了在低水平結(jié)果的測(cè)量不確度要高于高水平結(jié)果的不確定度，這就給我們報(bào)告結(jié)果的不確定度提出很大問題，我們不可能將所有水平的結(jié)果都進(jìn)行測(cè)量不確定量的評(píng)估。另外由于臨床實(shí)驗(yàn)室的特點(diǎn)和嚴(yán)重缺陷，無法在病人檢驗(yàn)報(bào)告中使用測(cè)量不確定度，因此從目前來講，測(cè)量不確定度只能用于我們檢驗(yàn)人員更好地理解檢驗(yàn)結(jié)果，有助于提高檢驗(yàn)質(zhì)量(選用精度高的方法)；其次在醫(yī)師判斷檢驗(yàn)結(jié)果和進(jìn)行患者告知時(shí)留有余地。

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