劉自光，汪江萍，黃茂倫，李裕強

(廣東順德婦幼保健院病理科 528300)

術中快速診斷是病理醫(yī)師一項非常重要而又極富挑戰(zhàn)性的工作，它直接影響手術過程和手術方式，要求病理醫(yī)師在極短的時間內對病變作出正確診斷。本文對乳腺疾病冷凍切片結合組織印片的病理資料進行回顧性分析，以提高術中快速診斷的正確性。

1 材料與方法

收集2007年1月～2009年12月術中乳腺快速冰凍切片標本250例，100例輔以術中組織細胞印片，HE染色、光鏡閱片，20min～40min發(fā)出報告。全部冷凍切片與最后石蠟切片進行對比，以石蠟切片診斷為準，將冰凍切片診斷結果分為三類。(1)確診：冰凍切片診斷與石蠟切片完全相同或良惡性原則一致，包括完全符合(冰凍與石蠟切片診斷完全一致)和基本符合(良惡性質一致，但分級分類有差異)。(2)未確診(延遲診斷或滯診)：指冰凍切片未能明確診斷，需等石蠟切片獲取最后的診斷。(3)誤診：腫瘤良惡性診斷錯誤，分假陽性(良性誤診為惡性)和假陰性(惡性誤診為良性)。

2 結果

250 例乳腺病變冰凍切片中：術中冰凍切片診斷良性病變208例，惡性病變36例，良惡交界性6例，確診率97.6%(244/250)。 冰凍考慮良惡交界性6例中：石蠟常規(guī)確診1例良性，1例惡性小葉原位癌伴浸潤；4例交界性分別為2例乳腺導管內乳頭狀瘤伴不典型增生，1例乳腺硬化性病變，1例葉狀腫瘤。惡性及可疑病例均輔以術中組織細胞印片共100例：良性61例(61%)，交界性或疑癌難定6例(6%)，惡性33例(33%)，確診率94%。交界性或疑癌難定6例中4例經印片和冰凍結合得到確診，兩者結合確診率99.2%(248/250)，延遲診斷率0.8%(2/250)，誤診假陰性0.4%(1/250)。確診病例中完全符合240例，占96%；基本符合占8例，占3.2%；延遲診斷病例為2例(1.6%)，其中假陰性誤診1例(0.4%)，無假陽性病例。全部病例中，良性病變?yōu)?13例 (85.2%)，惡性腫瘤37例(14.8%)，良惡性病變之比為5.76:1。37例惡性腫瘤中較早期的癌(腫瘤直徑小于2cm或原位癌)占40.5%(15/37)，前3位者為浸潤性導管癌、導管內癌、浸潤性小葉癌;良性病變前3位為乳腺增生癥、纖維腺瘤、導管乳頭狀瘤。乳腺病變快速診斷分布及與石蠟對照具體見表1。

3 討論

表1 250例乳腺病變快速診斷分布及與石蠟對照

隨著乳腺X線鉬靶等影像技術的進步，越來越多的早期乳腺癌或肉眼不能辨認的異常乳腺病灶得以發(fā)現和要求術中快速診斷。術中快速診斷具有一定的風險性，無論組織印片、冷凍切片和快速石蠟切片均各有利弊，客觀上存在假陽性、假陰性和延遲診斷的問題，應引起高度重視[1～3]。本組冰凍切片輔助以組織印片聯合診斷，優(yōu)勢互補，取得較好效果，有效地協(xié)助了乳腺外科業(yè)務的拓展。

3.1 冷凍切片與石蠟切片結果對照分析 國內外乳腺病變冰凍切片診斷的正確率為 96.1%～99.6%[1，3，4]， 我們的診斷正確率為97.6%，并發(fā)現37例惡性腫瘤中較早期的癌(腫瘤直徑小于2cm或原位癌)占40.5%(15/37)，這可能與我院的專科技術業(yè)務和不斷提高乳腺病變冰凍切片診斷能力有關。我院常規(guī)采用術中冰凍切片診斷乳腺增生性病變，以及時為臨床醫(yī)生提供最佳的手術方式，避免因惡性腫瘤未及時手術導致病變擴散而降低手術療效。本組冰凍良惡交界性6例延遲診斷，石蠟常規(guī)確診1例良性，1例惡性小葉原位癌伴浸潤；4例交界性分別為2例乳腺導管內乳頭狀瘤伴不典型增生，1例乳腺硬化性病變，1例葉狀腫瘤。通過冰凍切片與石蠟切片的比較分析，我們深刻認識到在冰凍切片上對大體標本的肉眼觀察及觸摸手感相當重要，一般乳腺癌的大體特點如質硬，邊界不清，或軟如腦髓，黏液狀，乳頭狀，壞死篩狀等都較明顯。在鏡下，對典型的組織學表現,診斷一般無大困難。需要提高警惕的是乳腺增生癥中硬化性腺病與硬癌的鑒別、終末導管－小葉單位上皮增生性病變的診斷與鑒別診斷、低級別導管內癌、黏液腺癌(尤其是細胞成分很少時)、小管癌等有時判斷很困難。對于診斷不順利者，一定注意以下幾點①上皮細胞排列的極向和層次，核的非典型性；②乳頭狀病變的中軸有無纖維脈管束，有無肌上皮，有無壞死鈣化灶。③有無血管神經的浸潤。④乳腺良性旺熾性增生通常缺乏結構和核的不典型性；而惡性上皮增生(包括部分不典型增生和原位癌)為一致性上皮呈微乳頭狀、實性增生，篩狀篩孔圓而整齊，細胞有異型，核常為中-高級別，常伴壞死等。鑒于冰凍切片質量一般不如石蠟切片高，且取材有限，應與臨床和患者密切溝通配合，對復雜性可疑惡性的核低級別病例進行描述性延遲診斷待石蠟常規(guī)確診是明智之舉。

3.2 印片與石蠟切片結果對照分析 通過重取組織冰切或術中組織細胞印片等方法我們有效地提高術中診斷準確率。印片具有操作簡便、省時和取材廣泛、更有代表性等優(yōu)點，在冷凍切片同時作印片，可以達到優(yōu)勢互補，相互佐證作用[4，5]，提高了診斷的可靠性，尤其對一些疑難病例可有效糾正快速診斷中可能存在的部分失誤。本組惡性及可疑病例均輔以術中組織細胞印片共100例，良性61例(61%)，交界性或疑癌難定6例(6%)，惡性33例(33%)，確實有效幫助冰凍切片診斷。其中1例乳腺炎性假瘤因富含漿細胞，重作兩次冷凍切片均擬診為浸潤性低分化癌；1例乳腺淋巴瘤因冷凍切片見迷路濾泡腺樣結構擬診為乳腺癌，由于印片細胞結構清晰且?guī)в幸欢ńM織結構，從而避免了誤診。同時印片也起到減緩術中快速診斷的風險性和病理診斷醫(yī)師的心理壓力作用，從而提高了診斷思維的準確性。我們還發(fā)現在某些單純腫瘤切除的標本中，因印片范圍廣利于發(fā)現局部或小灶癌變，避免了冷凍切片取材受限造成的失誤。

3.3 提高乳腺冰凍切片的診斷正確率的策略 通過對冰凍切片和常規(guī)石蠟切片的對比性回顧分析，了解診斷正確率、誤診率及延遲診斷是否恰當，以及如何盡量減少延遲診斷，提高診斷水平，結合文獻[1，3，4，6，7]，我們體會到乳腺的冰凍切片診斷要注意如下的策略。①密切結合臨床綜合診斷。包括重視臨床檢查結果，與臨床醫(yī)師和患者良好的溝通，全面、認真的肉眼觀察和鏡下觀察分析。②印片、冷凍和快速石蠟切片協(xié)同性診斷為值得推廣的有效嘗試。③竭力防范假陽性與過度診斷，采取寧左勿右的保守原則，腫瘤分類宜粗不宜細。對于術中冰凍無法明確診斷的病例，寧可延遲診斷也決不勉強診斷，否則會導致外科醫(yī)生無法補救的過度手術，給患者造成不可挽回的嚴重損害。若冰凍切片懷疑有癌變病灶或有癌的間質浸潤灶，可以增加切片數量，如果仍不能明確診斷，應當等待石蠟切片組織學診斷。④認識乳腺病變的復雜性，除熟練掌握常見的乳腺浸潤性導管癌與小葉癌、乳頭下與導管內乳頭狀瘤、硬化性腺病和反射狀硬化性病變等疾病的診斷和鑒別診斷要點外，對小管癌、神經內分泌癌、分泌性癌、涎腺型和汗腺型乳癌、炎性乳癌和化生性癌等十余種少見乳腺癌也要心中有數。

總之，為了提高乳腺冰凍切片的診斷正確率，病理醫(yī)師必須加強學習，不斷總結積累病理診斷經驗教訓，并且要重視切片技術和質量，善于發(fā)揮集體智慧。

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[3]張 廷,涂小予.乳腺病變3646例冷凍切片診斷分析[J].診斷病理學雜志,1999,4(6):212～214.

[4]陳樂真,于占洋.提高冷凍切片診斷準確性的經驗和體會[J].中華病理學雜志,2000,29(2):140～142.

[5]劉自光,雷偉華,劉麗萍,等.術中組織印切法快速診斷212例分析[J].實用癌癥雜志,2005,20(2):179～181.

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[7]付 麗,傅西林主編.乳腺腫瘤病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:12～158.