李紹軍,譙智泉,喻鳳文,陳方芳,向澤東,楊 韜

(四川省巴中市中醫(yī)院,四川巴中 636000)

肩周炎又稱凍結(jié)肩、五十肩,是臨床上常見的好發(fā)于中老年人的頑固性疾病,是肩部關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的一種無菌性炎癥改變所致的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙性疾病。由于該病的疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙系逐漸發(fā)展而來,所以多數(shù)患者在疾病的早期并未引起足夠重視,來醫(yī)院就診時(shí)常常病情較重。對于該病的治療臨床上有諸多報(bào)道、有眾多方法,但僅有少數(shù)作者對肩周炎分期治療的臨床療效進(jìn)行觀察、總結(jié)。就針灸治療來說,要達(dá)到較好的療效一要對經(jīng)穴的定位相當(dāng)準(zhǔn)確,二要針刺手法熟練,三要辨證選穴處方恰當(dāng),同時(shí)針灸操作者最好是通過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師,其要求相對較高。由于阿是穴即臨床上所說的“壓痛點(diǎn)”,是病灶所在,定位容易、操作方便,非針灸專業(yè)醫(yī)師也能熟練掌握,因此筆者采用了阿是穴臭氧注射聯(lián)合推拿治療本病,通過對 120例患者的對比觀察,取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例肩周炎患者來自我院針灸理療科,均為門診患者,所有病例均符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和粘連期分期標(biāo)準(zhǔn)。將 120例患者按就診順序編號,采用隨機(jī)數(shù)字表分層隨機(jī)法分為 2組,觀察組和對照組各 60例,兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性意義(P＞0.05),有可比性,見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國家中醫(yī)藥管理局 1994年頒布)規(guī)定的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。臨床病情分期參照李平華編著《肩周炎》中的標(biāo)準(zhǔn),其粘連期的標(biāo)準(zhǔn)為：肩痛較為減輕,但疼痛酸重不適,肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴(yán)重,各方向的活動范圍明顯縮小,甚至影響日常生活。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);知情同意;就診前 2周未行針灸理療及口服中西藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;不愿接受針灸或穴位注射治療者;無法堅(jiān)持完成 2個(gè)療程治療者;合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病與精神病患者。

2 治療方法

2.1 臭氧穴位注射治療

2.1.1 儀器設(shè)備 臭氧發(fā)生器采用德國赫爾曼高壓臭氧治療系統(tǒng),醫(yī)用純氧為四川達(dá)州自立氣體有限責(zé)任公司生產(chǎn),G6805電針治療儀為上海醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)。

2.1.2 取穴選穴 選肩部阿是穴。其部位常在喙突部、肱骨大小結(jié)節(jié)處、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下方、肩胛骨腋窩緣、三角肌止點(diǎn)。

2.1.3 操作方法 患者取側(cè)臥位,患肩朝上,充分暴露肩部皮膚,用龍膽紫液在上述阿是穴處定點(diǎn),皮膚常規(guī)消毒后,用 10 ml一次性注射器抽取濃度為 35 ug/ml的臭氧后換上一次性 5號牙科穿刺針針頭進(jìn)行穴位注射,針刺入穴位后先給予提插捻轉(zhuǎn)手法待局部出現(xiàn)酸脹感后每穴注入 5 ml臭氧,臭氧注射完畢囑患者平臥休息 15 min。

2.2 電針治療

2.2.1 選穴 主穴：肩髃、肩貞、肩前、阿是穴;配穴：手陽明經(jīng)證配合谷,手少陽經(jīng)證配外關(guān),手太陽經(jīng)證配后溪。

2.2.2 操作方法 針刺入上述腧穴得氣后接 G6805電針治療儀,共計(jì) 3組,第 1組為肩髃和肱骨大小結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)間溝一阿是穴,第 2組為肩前和喙突附近一阿是穴,第 3組為肩貞和肩胛骨腋窩緣一阿是穴,電針刺激強(qiáng)度以引起肌肉呈節(jié)律性收縮為度,波型為疏密波,留針 20 min。

2.3 推拿治療

2.3.1 松解放松法 患者取坐位,術(shù)者一手托住患者患肢肘部,使患肩處于被動外展位,用法、拿法 、揉法等手法操作 3～5 min,以使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶放松,增強(qiáng)局部血液循環(huán),達(dá)到舒筋活血止痛的目的,同時(shí)為肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)節(jié)類手法作好準(zhǔn)備。

2.3.2 點(diǎn)壓彈撥法 先用點(diǎn)按手法在阿是穴以及肩髃、肩貞、肩前、天宗、秉風(fēng)、曲池等穴處每穴施治 1 min,然后在阿是穴處沿經(jīng)過該處的肌肉或肌腱纖維垂直方向彈撥 3～5遍。

2.3.3 運(yùn)動關(guān)節(jié)法 ①托肘搖肩：患者取坐位,術(shù)者立于患肩側(cè),一手扶住肩部,另一手托住患肢肘部,以肩關(guān)節(jié)為軸心作順時(shí)針和逆時(shí)針輕巧緩慢地?fù)u動肩關(guān)節(jié),幅度由小到大,操作2～3 min;②肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、上舉和扛肩扳法：患者取坐位,術(shù)者立于患側(cè),一手扶住患肩前上方,另一手托住肘部先作前屈、后伸活動,幅度由小到大,以患者能忍耐為度,然后作肩外展活動,當(dāng)肩外展到一定高度后將患肢伸直令其肘關(guān)節(jié)放于術(shù)者肩部,術(shù)者緩慢抬肩以擴(kuò)大患者肩關(guān)節(jié)外展幅度,當(dāng)外展到最大幅度時(shí),維持扛肩姿勢約 1～2 min,但須以患者能忍耐為度,此法重復(fù) 3～5次;③肩關(guān)節(jié)內(nèi)收扳肩和梳頭運(yùn)動：患者取坐位,術(shù)者立于患者身后一手拉住患肢手部的同時(shí)作前臂的旋后動作,另一手托住肘部配合作肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、前屈、抬舉和旋轉(zhuǎn)活動,此法重復(fù) 3～5次;④后伸屈肘摸脊;先在伸肘位的情況下,作肩關(guān)節(jié)后伸動作,待前臂后伸至髂嵴后方時(shí),再作前臂旋前屈肘動作。讓手臂貼近腰部并盡量向上背提起,然后迅速將前臂作一旋后摸脊動作,隨即迅速把手臂還原放回垂臂位。

2.3.4 結(jié)束手法 用搓法由肩部到前臂反復(fù)搓動 3～5遍。

觀察組用臭氧穴位注射聯(lián)合推拿治療,對照組用電針聯(lián)合推拿治療,10次為 1療程,療程間休息 2天,治療 2療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1](國家中醫(yī)藥管理局 1994年頒布)：治愈：肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù);好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕,活動功能改善;未愈：癥狀無改善。

3.2 治療結(jié)果

見表 2。經(jīng) χ2檢驗(yàn),治療 2療程后,兩組雖然在有效率上無差異性,但在臨床治愈率上比較,差異有顯著性意義(χ2=5.06,P＜0.05)。

表2 兩組患者療效比較 例(%)

4 體會

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié),上肢帶肌及臂部肌內(nèi)的起點(diǎn)或止點(diǎn)均在肩關(guān)節(jié)處,由于解剖結(jié)構(gòu)和特殊的功能要求,極易引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶及軟組織損傷,加之中年以后肩關(guān)節(jié)周圍組織與全身其它部分的肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織一樣,逐漸出現(xiàn)退行性改變,增厚、脆性增加[2],這就進(jìn)一步加大了發(fā)生該病的風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)周圍的上述組織在受到損傷后便引起局部充血、水腫、滲出、增生、纖維化、粘連等一系列創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。同時(shí)由于疼痛引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉保護(hù)性痙攣,活動減少,炎癥波及周圍組織致使肩關(guān)節(jié)周圍廣泛的非細(xì)菌性炎癥反應(yīng),引起肩周廣泛的粘連,而使肩關(guān)節(jié)活動受限。

肩周炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇,多因肝腎精虧、氣血不足、氣虛血行不暢、血虛不榮筋致筋攣、疼痛;或因虛衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲,流注脈絡(luò)致氣血運(yùn)行不暢;或外傷受損而致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)閉阻、經(jīng)脈拘急而疼痛、活動受限。

疼痛和功能障礙是肩周炎的兩大主要臨床表現(xiàn),因此針對肩周炎的治療也主要是緩解疼痛和恢復(fù)功能。筆者認(rèn)為一是要找到產(chǎn)生疼痛和功能障礙的本源,做到有的放矢;二是要制定合理的治療措施。在臨床實(shí)踐中,筆者發(fā)現(xiàn)肩周炎疼痛最明顯的部位就是在肌肉、肌腱的起止點(diǎn)處,因此肱骨大小結(jié)節(jié)、喙突、肩峰、肩胛骨腋窩緣等處就成了阿是穴的定位處。

臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑其發(fā)展歷史可追溯到 200年前,但真正廣泛應(yīng)用于臨床則是在上世紀(jì) 70年代。目前從國內(nèi)外眾多研究機(jī)構(gòu)得出的結(jié)論認(rèn)為臭氧具有兩大作用：一是鎮(zhèn)痛作用,臭氧直接作用于鄰近韌帶、肌肉、肌腱等廣泛分布的神經(jīng)末梢,它的強(qiáng)氧化作用可迅速使致痛的炎性因子失活而減少或失去了對神經(jīng)末梢的刺激作用,從而起到“化學(xué)針灸”[3]的止痛作用;二是抗炎作用,臭氧抗炎作用則是通過刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物,刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子、免疫抑制因子等的釋放,刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放 NO及血小板源性生長因子等引起血管擴(kuò)張、改善靜脈回流、促進(jìn)炎癥吸收、松解粘連,從而達(dá)到抗炎作用。阿是穴注射臭氧,使臭氧直達(dá)病所,既達(dá)到了經(jīng)穴“藥物”協(xié)同作用的目的,促進(jìn)了無菌性炎癥的改善,同時(shí)又為改善關(guān)節(jié)功能的推拿手法的實(shí)施創(chuàng)造了條件。推拿療法屬古老的中醫(yī)外治法,其松解放松類手法利于溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、松弛痙攣;點(diǎn)壓彈撥、運(yùn)動關(guān)節(jié)類手法則有利松解粘連、解除痙攣、祛瘀消腫,達(dá)到通利關(guān)節(jié)的作用。

總之,通過兩組的對比觀察來看,阿是穴臭氧注射聯(lián)合推拿治療粘連期肩周炎療效顯著、操作方便、易于掌握,是綠色、健康的療法,是治療粘連期肩周炎值得推薦的方法。

[1] 國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994

[2] 李業(yè)甫,王中華,吳真輝.中國推拿治療學(xué)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1994：239

[3] 張艷,張鋒,吳松.臭氧穴位注射治療下腰痛的臨床觀察[J].中國針灸,2007,27(2)：116