李 論,張克明

(應城市人民醫(yī)院外一科,湖北應城 432400)

腹部閉合性損傷導致腹內臟器嵌頓于腹壁的病例在臨床上較少見,我院自 1988～2008年收治 6例,報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 6例均為男性;年齡 32～54歲,平均 43歲。本組有 3例車把手撞傷,1例木頭頂傷,2例道路交通傷。均系中上腹閉合性損傷所致,就診時間在傷后 15分鐘～1小時。主要表現為傷處腫脹、疼痛,局部腹肌緊張、腹部壓痛、傷處明顯、腸鳴音消失或減弱。3例有傷處局限性皮下氣腫。術中探查均有不同程度的腹膜破裂,腹壁肌肉、筋膜撕裂,腹內臟器組織在腹壁嵌頓情況:橫結腸并穿孔 3例,空腸并穿孔 1例,回腸 1例,大網膜 1例,無腸壞死。

2 治療與結果 所有病例均行急診手術,先行腹壁清創(chuàng),處理嵌頓腸管(4例腸穿孔中行腸修補術 3例,空腸部分切除吻合術 1例),再行腹腔探查、沖洗,最后進一步腹壁清創(chuàng)和腹壁修補。4例有腸穿孔的病例行腹腔引流,其中 2例腹壁損傷嚴重者作腹壁引流。術后抗感染、對癥支持等常規(guī)治療。本組 6例均治愈,術后切口感染 2例,病程 9～28天治愈。隨訪 1～3年均無并發(fā)癥。

討 論

1 臨床特點 (1)多因較小面積鈍器物直接劇烈頂撞腹壁所致,;(2)癥狀、體征多以局部為主。因傷情明顯就診時間均較早,且傷后因腹肌收縮、腫脹,進入腹壁內的腹內臟器組織極易嵌頓,腹壁血液及腸內容物難以流入腹腔,如無腹內其他臟器損傷,早期一般無彌散性腹膜炎表現。臨床上多以受傷局部腫脹、疼痛為主,其他部位疼痛較輕或不明顯。檢查均可發(fā)現局部腹肌緊張,空虛感,明顯腫脹,壓痛,皮膚多有青紫瘀斑,合并腸穿孔者多有局部皮下氣腫。此外,因多為腸管嵌頓,腸鳴音消失或明顯減弱也是其重要體征;(3)在中青年男性及中上腹外傷中多見,這可能與中青年男性中上腹肌肉較為發(fā)達,傷后肌肉劇烈收縮等因素有關。

2 診斷要點 結合受傷特點及臨床表現,尤其是傷處腹壁皮下氣腫和局部腹壁穿刺抽出腸內容物可以明確診斷。腹部 B超、CT可協(xié)助診斷和了解其他合并傷。早期腹部透視及腹穿多為陰性。值得注意的是當合并有胸外傷引起胸腹壁廣泛皮下氣腫時,不要疏忽腹壁腸管嵌頓穿孔的可能。本組有 1例合并肋骨骨折,氣胸者,胸腹壁廣泛皮下氣腫,延遲診斷 10余小時,后經腹壁穿刺抽出少許糞渣才明確診斷。

3 治療體會 一旦明確診斷應盡早手術[1]以避免腸壞死、彌散性腹膜炎及局部感染壞死加重等情況。手術切口的選擇應靠近受傷部位以便在開腹前即可作腹壁清創(chuàng)及腸管處理,從而減少腹腔污染。對穿孔的腸管是否作Ⅰ期修補、腸部分切除或造瘺視情況而定,本組4例腸穿孔均在開腹前行腸修補或腸部分切除術,無一發(fā)生腸漏。對腹壁的修補宜在開腹探查之后進行,此時術野暴露清晰,利于進一步清創(chuàng)和完善腹壁修復。對腹壁的徹底清創(chuàng)和局部引流可減少術后感染的發(fā)生。

此組病例能否診斷為“外傷性腹壁疝”值得商榷,筆者曾請教有關專家,其認識說法也不一致,根據疝的定義,任何臟器或組織離開了原來的部位,通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位,即稱為疝[2]。并且已有文獻[1]將同類病例稱為外傷性腹壁疝。筆者認為,此類病例是腹內臟器組織通過外傷缺損裂隙進入腹壁而形成一種沒有疝囊的特殊型腹外疝。

[1]徐利民,楊榮萍,李祥志.外傷性腹壁疝致腸梗阻 7例報告[J].四川醫(yī)學,2002,23(2):209.

[2]裘法祖.外科學[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.391.