周 航，楊幼林

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150001)

隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用越來越廣泛。結(jié)腸鏡是篩查結(jié)直腸癌最有效的工具，檢查過程中可切除部分局限在黏膜、黏膜下層甚至固有肌層的癌前息肉和結(jié)腸早癌，提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療支出[1]。結(jié)腸鏡檢查屬于常規(guī)操作，術(shù)中可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心等并發(fā)癥，檢查結(jié)束后一般均可自行緩解；此外，還可導(dǎo)致結(jié)腸穿孔，是結(jié)腸鏡檢查最嚴重的并發(fā)癥。

結(jié)腸壁由黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層構(gòu)成。結(jié)腸穿孔指結(jié)腸壁全部組織結(jié)構(gòu)的缺損[2]。結(jié)腸穿孔后，腸內(nèi)容物進入腹腔，可引起腹膜炎、敗血癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。全世界結(jié)腸穿孔的發(fā)生率較低，但隨著近年來結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證的放寬，結(jié)腸鏡檢查人數(shù)增加，因此，結(jié)腸穿孔的實際發(fā)生量也相應(yīng)上升。結(jié)腸穿孔是內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。Kim等[3]提出，超過24 h結(jié)腸穿孔的治療成本和治療難度均明顯升高，因此，結(jié)腸穿孔的早發(fā)現(xiàn)、早治療、結(jié)合患者實際情況制定治療方案對治療結(jié)腸穿孔十分重要[3- 5]?，F(xiàn)就結(jié)腸鏡檢查致結(jié)腸穿孔的診斷和治療予以綜述。

1 結(jié)腸穿孔的發(fā)生

結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的原因主要有：①結(jié)腸鏡對結(jié)腸壁的直接壓力；②結(jié)腸過度充氣；③結(jié)腸鏡下組織活檢或息肉切除導(dǎo)致結(jié)腸組織的直接損傷[6]。按照損傷性質(zhì)，可將結(jié)腸鏡所致結(jié)腸損傷分為機械性損傷、氣壓性損傷和熱損傷3種[5]。Reumkens等[7]的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，近15年來，世界各地診斷性和治療性結(jié)腸鏡結(jié)腸穿孔的發(fā)生率保持在較低水平，約為0.5/1 000，但不能避免因統(tǒng)計不全面等因素的影響。美國胃腸病學(xué)會提出，結(jié)腸鏡檢查的穿孔率應(yīng)低于1/500(篩查時低于1/1 000)[8]。歐洲胃腸鏡檢查學(xué)會提出，行結(jié)腸篩查的結(jié)腸穿孔穿孔應(yīng)低于1/1 000[7]。大多數(shù)結(jié)腸穿孔發(fā)生在直腸乙狀結(jié)腸(53%)，其次是盲腸(24%)、升結(jié)腸(9%)、橫結(jié)腸(9%)、降結(jié)腸(5%)。與外科醫(yī)師或家庭醫(yī)師操作結(jié)腸鏡相比，胃腸科醫(yī)師操作結(jié)腸鏡的患者結(jié)腸穿孔發(fā)生率較低，且穿孔發(fā)生率可隨操作數(shù)量增加和經(jīng)驗積累進一步降低[9]。內(nèi)鏡醫(yī)師至少需要完成300例/年的結(jié)腸鏡操作才可保持操作的熟練度，降低因操作導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的發(fā)生風(fēng)險[7]。

女性(結(jié)腸長度更長、橫結(jié)腸活動度更大)、高齡(結(jié)腸壁變薄)、低白蛋白血癥、重癥監(jiān)護病房患者、低體質(zhì)指數(shù)、結(jié)腸憩室、腸梗阻、腹壁缺損、組織活檢或息肉切除術(shù)、子宮切除術(shù)后腹腔粘連等因素均可增加結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)生結(jié)腸穿孔的風(fēng)險。腹痛是結(jié)腸鏡檢查過程發(fā)生結(jié)腸穿孔的危險信號，90%的腹痛與環(huán)形腸襻形成有關(guān)。形成環(huán)形腸襻時，結(jié)腸鏡對腸壁的牽拉增加，這種牽拉是穿孔的危險因素[1,9- 10]。內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗不足可導(dǎo)致發(fā)生結(jié)腸穿孔的風(fēng)險升高。非胃腸病學(xué)專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師操作、內(nèi)鏡中心開展結(jié)腸鏡檢查數(shù)量較少、全身麻醉均增加了患者發(fā)生結(jié)腸穿孔的風(fēng)險。此外，在全身麻醉狀態(tài)下，患者發(fā)生的結(jié)腸穿孔不能及時反饋，導(dǎo)致繼續(xù)操作加重穿孔，并可增加定位穿孔位置的難度[11- 12]。

2 結(jié)腸穿孔的診斷

在結(jié)腸鏡檢查過程中，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔對預(yù)防因其導(dǎo)致的致死性并發(fā)癥十分關(guān)鍵[9]。腹痛是結(jié)腸穿孔最主要的臨床表現(xiàn)，對結(jié)腸鏡操作后出現(xiàn)腹痛的患者應(yīng)給予高度重視。結(jié)腸穿孔后，腸內(nèi)容物流入腹腔導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，應(yīng)監(jiān)測與感染相關(guān)的實驗室指標。此外，腹部CT、腹部X線和腹部超聲可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體及結(jié)腸壁缺損，有助于結(jié)腸穿孔的診斷。

2.1臨床表現(xiàn) 結(jié)腸穿孔的臨床表現(xiàn)存在較大的個體差異，與患者的穿孔大小、穿孔原因、穿孔部位、腹腔內(nèi)污染程度以及患者的一般狀態(tài)有關(guān)。約75%的結(jié)腸穿孔患者可在發(fā)生穿孔24 h內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀并確診，98%的結(jié)腸穿孔患者可在發(fā)生穿孔96 h內(nèi)確診，但仍有6%的結(jié)腸穿孔患者在發(fā)生穿孔幾天后才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，甚至無癥狀，給臨床確診帶來困難[2,13]。de′Angelis等[14]對兩個大型臨床研究的分析發(fā)現(xiàn)，腹痛是74%～95%結(jié)腸穿孔患者均出現(xiàn)的癥狀，其次依次為與腹膜炎相關(guān)的壓痛反跳痛(82.5%)、心動過速(62.5%)、白細胞增多(40%)、發(fā)熱(38%)、直腸出血(15%)、孤立性腹膜炎(6.6%)，僅少數(shù)患者無癥狀(5%)，此外，僅 1/55 結(jié)腸穿孔患者發(fā)生遲發(fā)腹壁氣腫和腹壁持續(xù)性壞死性感染。

2.2實驗室檢查 臨床醫(yī)師可通過動態(tài)監(jiān)測白細胞、血紅蛋白、尿素氮、降鈣素原、電解質(zhì)等生化指標評估患者是否存在結(jié)腸穿孔，實驗室檢查不能確診結(jié)腸穿孔，但可作為結(jié)腸穿孔的診斷依據(jù)，并可及時反映患者病情變化[15]。結(jié)腸穿孔可引起腹腔嚴重感染，進一步導(dǎo)致敗血癥，故也可監(jiān)測與敗血癥相關(guān)的生化指標，如血小板、乳酸、血糖。對病程超過24 h患者，也可行C反應(yīng)蛋白檢查。C反應(yīng)蛋白是應(yīng)用最廣泛的歐洲監(jiān)測感染和敗血癥的生化標志物[16]。此外，血清降鈣素原水平亦可在感染發(fā)生后4～12 h升高，其臨床應(yīng)用僅次于C反應(yīng)蛋白，亦可早期提示結(jié)腸穿孔的發(fā)生[17]。

2.3影像學(xué)檢查 腹部CT是診斷結(jié)腸穿孔最有價值的影像學(xué)檢查。若CT圖像出現(xiàn)結(jié)腸壁連續(xù)性中斷或腹腔游離氣體，可直接診斷結(jié)腸穿孔；若CT圖像出現(xiàn)結(jié)腸壁異常增厚、結(jié)腸壁周圍炎癥或膿腫，則提示存在結(jié)腸穿孔的可能性，其診斷結(jié)腸穿孔的準確率為82%～90%[18]。多排螺旋CT優(yōu)于單螺旋CT或傳統(tǒng)CT，多排螺旋CT可快速提供大量圖像，尤其適用于無法長時間屏氣的患者，其診斷結(jié)腸穿孔的準確率為86%[19]。X線和腹部超聲檢查可作為病重且不能移動患者的首選，但診斷結(jié)腸穿孔的準確率較CT低，且其診斷準確率與醫(yī)師的操作水平密切相關(guān)，目前尚無關(guān)于腹部X線與腹部超聲診斷結(jié)腸穿孔準確率的比較[17]。對于妊娠女性和兒童等不能接受輻射檢查人群，可考慮行超聲檢查，但超聲檢查結(jié)果陰性并不能排除結(jié)腸穿孔的可能[19]。

3 結(jié)腸穿孔的治療

對確診結(jié)腸穿孔患者，應(yīng)參考穿孔類型、腸道準備質(zhì)量、結(jié)腸病理學(xué)特征及患者一般情況盡快制定治療方案。對根據(jù)原有病情需要手術(shù)、移植或免疫抑制治療的發(fā)生結(jié)腸穿孔的結(jié)腸疾病患者，建議手術(shù)治療[20]。

3.1保守治療 結(jié)腸穿孔的保守治療包括禁食、靜脈營養(yǎng)、抗生素以及血流動力學(xué)監(jiān)測，必要時可行腹腔穿刺引流減壓。當結(jié)腸穿孔患者腸道準備理想、穿孔較小且自行封閉時，可考慮保守治療[14]。為了減少胃腸道分泌，可應(yīng)用生長抑素[5- 6]。但保守治療早期病情好轉(zhuǎn)并不能排除手術(shù)的可能性[21]。若患者病情在保守治療24 h內(nèi)逐漸改善，表明保守治療成功，但此期間仍應(yīng)監(jiān)測相關(guān)臨床和生化指標。若患者病情惡化，出現(xiàn)膿毒癥或腹膜炎，須立即手術(shù)，不應(yīng)推遲。與直接手術(shù)治療結(jié)腸穿孔患者相比，先行保守治療再行手術(shù)治療結(jié)腸穿孔患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高，住院時間更長[22]。結(jié)腸穿孔的保守治療成功率為33%～90%[20]。老年和低血壓患者死于結(jié)腸穿孔的風(fēng)險更高，需引起臨床工作者的注意[23]。

3.2內(nèi)鏡夾閉治療 近年來，結(jié)腸穿孔的內(nèi)鏡夾閉治療的臨床應(yīng)用不斷發(fā)展，已積累了大量的臨床經(jīng)驗。與手術(shù)治療相比，內(nèi)鏡夾閉治療具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、花費少、節(jié)約醫(yī)療資源的特點。對于24 h 內(nèi)發(fā)生的穿孔直徑<1 cm的結(jié)腸穿孔，因腹腔污染物較少，可考慮內(nèi)鏡夾閉治療。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會建議，結(jié)腸穿孔發(fā)生在4 h內(nèi)，且腸道內(nèi)清潔，才可考慮內(nèi)鏡夾閉治療[24]。結(jié)腸穿孔內(nèi)鏡夾閉治療多使用鏡內(nèi)小金屬夾夾閉穿孔部位結(jié)腸組織，治療成功率為69.2%～92.6%[25- 26]。現(xiàn)已開發(fā)出鏡頭外金屬夾，可一次夾閉2 cm以下的結(jié)腸穿孔。經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可用多個金屬夾成功夾閉3 cm的結(jié)腸穿孔，因此，穿孔過大并不是內(nèi)鏡夾閉治療的絕對禁忌證。但使用多個金屬夾行內(nèi)鏡夾閉治療的結(jié)腸穿孔較大患者的穿孔部位仍可能存在滲漏，術(shù)后仍需嚴密觀察[4,6]。行內(nèi)鏡夾閉治療時，除參考穿孔大小和腸道準備情況外，還需注意穿孔診斷時間、合并癥、患者狀態(tài)、可用設(shè)備、操作者水平等條件。

有學(xué)者認為，內(nèi)鏡夾閉治療結(jié)腸穿孔的4個基本條件是：①穿孔<1 cm；②胃腸道盡可能清潔；③操作由內(nèi)鏡專家執(zhí)行；④患者狀態(tài)穩(wěn)定，實驗室檢查未提示惡化，并有經(jīng)驗豐富外科醫(yī)師協(xié)助，時刻關(guān)注患者病情變化[2]。

3.3手術(shù)治療 單純膈下游離氣體不能作為結(jié)腸穿孔急診手術(shù)的指征[22]。符合下列任一手術(shù)指征的結(jié)腸穿孔患者應(yīng)首選手術(shù)治療：①結(jié)腸穿孔較大，尤其合并感染或腸道不清潔，有較多腸內(nèi)容物流入腹腔者；②患有需手術(shù)治療的原發(fā)病者，如結(jié)腸癌患者(病理提示)；③非手術(shù)治療失敗的患者；④應(yīng)用免疫抑制劑的患者[20,27]。為了降低結(jié)腸穿孔患者的病死率，臨床醫(yī)師需慎重評估手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者病情制定個體化方案，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。

3.3.1開腹手術(shù) 結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)確診結(jié)腸穿孔的腹腔污染較輕，一般采用結(jié)腸修補術(shù)或腸切除一期吻合術(shù)[27]。若術(shù)后無結(jié)腸腔過度狹窄風(fēng)險，可行結(jié)腸穿孔部位楔形切除[23]。若穿孔過大，且存在穿孔部位周圍組織失活或相鄰結(jié)腸系膜撕脫，則應(yīng)考慮切除部分腸管。一般情況下，結(jié)腸穿孔后24 h 內(nèi)手術(shù)患者選擇創(chuàng)傷較小手術(shù)的機會更大，如一期縫合術(shù)和楔形切除術(shù)；而穿孔24 h后確診患者合并廣泛腹腔感染的可能性較大，且患者狀態(tài)往往較差，行結(jié)腸造口手術(shù)，分期閉合的可能性更大[20- 21]。

3.3.2腹腔鏡治療 腹腔鏡操作的學(xué)習(xí)周期較長，對技術(shù)和設(shè)備的要求較高，因此，往往在大型醫(yī)療中心開展[28]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量小、手術(shù)創(chuàng)面小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢。腹腔鏡治療的適應(yīng)證包括：①患者可耐受全麻；②患者生命體征和血流動力學(xué)平穩(wěn)；③有腹部或腹部外傷史，具有白細胞升高、腹部壓痛、肌緊張等腹部探查手術(shù)指征；④存在不能解釋的其他腹部體征與腹痛；⑤患者無腹腔鏡禁忌證。

結(jié)腸穿孔合并酸中毒患者，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后糾正酸中毒，以防止術(shù)中二氧化碳吸收加重酸中毒[29]。腸道準備情況和炎癥水平是決定腹腔鏡手術(shù)安全的最重要因素[30]。同時，外科醫(yī)師的經(jīng)驗和技能水平也是限制腹腔鏡適用性和可行性的關(guān)鍵因素。當出現(xiàn)腹腔鏡無法完成手術(shù)、穿孔面積過大、腹腔內(nèi)嚴重污染、存在結(jié)腸腫瘤或患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況時，可將腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[4]。

3.3.3腹腔引流 放置腹腔引流管可減輕患者腹腔感染和組織粘連，可應(yīng)用于保守治療或內(nèi)鏡治療。有些較小的結(jié)腸穿孔可不需手術(shù)而自行閉合，且此類保守治療后仍需手術(shù)治療患者的遠期存活率也較高[31]。術(shù)后放置腹腔引流管可早期發(fā)現(xiàn)腹腔感染、術(shù)后出血及修補處的再次滲漏[32]。但尚無手術(shù)成功后放置腹腔引流管指征的相關(guān)報道，具體臨床應(yīng)用依賴于外科醫(yī)師對術(shù)中情況及患者一般狀態(tài)的判斷[11,23,33]。

3.4抗生素的應(yīng)用 臨床常采用短期抗生素(3～5 d)治療控制內(nèi)鏡夾閉治療結(jié)腸穿孔患者的感染。大腸腸道菌群主要由革蘭陰性菌和厭氧菌組成，以大腸桿菌最常見。頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或氟喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑是控制結(jié)腸穿孔患者感染的首選方案。應(yīng)用抗生素的同時，還需對患者血液或腹腔引流液進行微生物培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整用藥。當患者腹膜炎體征消失時，腹腔感染一般不會復(fù)發(fā)，可考慮停藥[17]。對存在持續(xù)感染跡象的患者，應(yīng)繼續(xù)抗生素治療，并在抗生素治療5～7 d后復(fù)查CT，以判斷是否存在腹膜炎或腹腔膿腫。對存在腹腔內(nèi)感染患者的抗生素使用期限目前尚無統(tǒng)一標準。Sawyer等[34]的一項前瞻性試驗表明，抗生素足量應(yīng)用4 d與生化指標恢復(fù)正常后停用抗生素患者的預(yù)后相似，故應(yīng)縮短抗生素治療效果較好患者的抗生素治療時間。

4 小 結(jié)

結(jié)腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率較低，但由于近年來結(jié)腸鏡檢查的日益普及，每年結(jié)腸鏡致結(jié)腸穿孔的發(fā)生總量仍較大，故應(yīng)重視具有危險因素患者的結(jié)腸鏡操作，并及時、早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，從而改善患者預(yù)后。結(jié)腸穿孔的臨床診斷應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查綜合分析。目前結(jié)腸穿孔的治療方法主要包括保守治療、內(nèi)鏡夾閉治療和手術(shù)治療。目前，尚缺乏權(quán)威、全面的關(guān)于結(jié)腸穿孔診斷和治療的指導(dǎo)，必要時需要臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗做出抉擇。結(jié)腸穿孔的診斷和治療仍需進一步的研究，以完善相關(guān)診療標準，從而早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)腸穿孔。