李福龍,畢榮修

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院,山東濟南250014;2.山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,山東濟南250011)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是全身最常見的骨折,其發(fā)生率約占急診骨折病人的17%[1]。好發(fā)于中老年人,女性高于男性。根據(jù)受傷機制和骨折移位不同,分為伸直型和屈曲型兩種[2]。因橈骨遠(yuǎn)端與腕骨形成關(guān)節(jié)面,若治療不當(dāng),易遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙。筆者于2009年1月-2009年6月運用手法整復(fù)夾板外固定結(jié)合中藥治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折60例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例均為閉合損傷,男18例,女42例;年齡 32～67歲,平均年齡 56歲;傷后至就診時間間隔40 min～10 h;左側(cè)22例,右側(cè)38例;骨折涉及關(guān)節(jié)面者26例,未涉及關(guān)節(jié)面者34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確外傷史,受傷時腕關(guān)節(jié)背伸位,手掌先觸地;傷后腕部腫脹,疼痛,縱叩痛,腕關(guān)節(jié)畸形,功能受限;腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)連續(xù)性中斷,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位。

2 治療方法

2.1 手法整復(fù) 對于疼痛耐受差或既往有心腦血管疾病可能因整復(fù)時疼痛而發(fā)生危險者,可先行局部血腫內(nèi)麻醉后再行整復(fù)?；颊呷∽换蚺P位,前臂中立位,一助手雙手緊握前臂近肘關(guān)節(jié)端,術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè),其余手指置于腕部緊扣大、小魚際,順勢拔伸牽引2～3 min以糾正重疊移位,對于未涉及關(guān)節(jié)面者,利用牽引力,驟然猛抖,同時迅速的掌屈尺偏,使之復(fù)位;對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折,則在糾正了重疊移位后,術(shù)者雙手拇指在背側(cè)按壓骨折遠(yuǎn)端,其余手指置于骨折近端掌側(cè),以矯正掌背側(cè)移位,同時掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)。對于骨折線呈鋸齒狀,斷端嵌插較緊或者肌肉發(fā)達(dá)者,加用折頂手法,即牽引下兩拇指用力向下擠壓突出的骨折端,加大原有成角,依靠手指感覺,待兩斷端骨皮質(zhì)已相互抵觸時,驟然反折,反折時置于近端的手指猛力向背側(cè)提起,如此較易糾正重疊移位。

2.2 固定方法 用4塊竹制小夾板進(jìn)行固定。保持牽引力以維持整復(fù)后位置,另一助手用一0.5 cm厚棉墊超腕關(guān)節(jié)包繞前臂,然后以兩塊寬夾板分別置于掌側(cè)和背側(cè),以同樣長度的窄夾板置于橈側(cè)和尺側(cè),遠(yuǎn)端應(yīng)超腕關(guān)節(jié)2～3 cm,近端達(dá)前臂上1/3,夾板兩端不超過棉墊,再用3條扎帶分別于夾板的兩端和中間捆扎牢靠,保持合適松緊度,以提起扎帶后在夾板上可上下移動1 cm為度,最后將前臂懸吊于胸前。固定完畢后立即行X線檢查觀察復(fù)位情況。若未達(dá)到功能復(fù)位,可再行上述整復(fù),直至滿意,但一般不應(yīng)超過3次,以免加重局部軟組織的損傷。術(shù)后即指導(dǎo)患者行手指的屈伸訓(xùn)練,以利于消腫。并密切觀察肢端血運、感覺和活動。

2.3 中藥治療 以中醫(yī)骨傷三期辨證治療為原則。初期活血化瘀、消腫止痛,中期接骨續(xù)筋,后期補養(yǎng)氣血、堅骨壯筋。內(nèi)服藥物主要以相應(yīng)的中成藥為主。固定4～6周后,在X線證實有大量骨痂形成后,拆除夾板固定,行功能鍛煉,并輔以中藥熏洗,洗劑使用本院自制的活血止痛散。方藥：透骨草30 g,川楝子15 g,海桐皮15 g,當(dāng)歸 15 g,威靈仙 9 g,懷牛膝 9 g,白芷 9 g,羌活9g,紅花9g,蘇木9 g,姜黃9 g,土茯苓9 g,花椒6g,乳香6 g,上藥研末制成散劑。使用時加水浸泡30 min,然后煮沸,先熏后洗,每日2次,每次30 min。6 d為1療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Dienst等[3]功能評估標(biāo)準(zhǔn)評價其腕關(guān)節(jié)功能情況。優(yōu)：無疼痛,活動不受限,功能無損傷,握力同對側(cè),掌屈或背伸減少小于15°;良：偶爾疼痛,劇烈活動受限,功能及握力接近正常,掌屈或背伸減少15°～30°;可：經(jīng)常疼痛,工作時活動輕微受限,功能及握力減弱,掌屈或背伸減少 30°～50°;差：持續(xù)疼痛,正?；顒邮芟?功能及握力明顯減弱,掌屈或背伸減少50°以上。

3.2 治療結(jié)果 60例患者經(jīng)以上治療后,根據(jù)骨折后8周的隨訪結(jié)果,優(yōu)34例,良21例,可4例,差 1例,優(yōu)良率91.67%。

4 討論

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的受傷機制多是腕關(guān)節(jié)于背伸位,手掌撐地,屬間接暴力。手法整復(fù)的一個重要特點就是逆創(chuàng)傷機制進(jìn)行。整復(fù)成功的關(guān)鍵有兩點,一是要能夠糾正重疊移位,由于有尺骨的支撐,大多數(shù)時候僅僅靠拔伸牽引難以達(dá)到完全糾正,需要運用折頂手法,才能順利糾正;二是迅速的掌屈尺偏,以恢復(fù)正常的掌傾角和尺偏角。在骨折復(fù)位后,牢靠的外固定顯得尤為重要,夾板外固定不僅能穩(wěn)定斷端,而且由于骨折早期腫脹變化較大,夾板的輕便使得我們能夠及時的調(diào)整松緊度,有效預(yù)防了諸如筋膜間室綜合征、斷端再移位等并發(fā)癥的發(fā)生。而且夾板固定能做到動靜結(jié)合,使腕關(guān)節(jié)處于掌曲、尺偏位,并允許腕關(guān)節(jié)作掌屈、尺偏及手指的屈伸自主運動,有利于腕關(guān)節(jié)和手指的功能恢復(fù)[4]。由于橈骨遠(yuǎn)端參與構(gòu)成腕關(guān)節(jié),所以恢復(fù)良好的腕關(guān)節(jié)功能也是治療的重要目標(biāo)之一,筆者認(rèn)為功能鍛煉應(yīng)當(dāng)貫穿治療的始終。中藥熏洗可以幫助腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)并減輕在功能鍛煉時的疼痛,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明祛風(fēng)濕類中藥有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛作用,活血化瘀和辛溫解表類中藥有擴張血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)和再生的作用[5]。

[1]蘇繼承,曲天義.手法整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎骨折37例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,25(4)：567.

[2]王和鳴.中醫(yī)傷科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2002：152.

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997(338)：160-171.

[4]李同生,劉柏齡.實用骨傷科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1986：49.

[5]王京平.中藥薰洗輔助手法整復(fù)及石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折45例報告[J].山東醫(yī)藥,2008,48(24)：94.