顧秀文,金先慶,李曉慶,周德凱,董欣競(jìng),李 勤,馮 衛(wèi),王 軻

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科 400014)

闌尾炎是兒童最為常見的急腹癥,可發(fā)生在任何年齡,其治療以闌尾切除為主。早期確診是治愈小兒急性闌尾炎和降低穿孔率的基礎(chǔ)。一般典型病例的診斷并不困難,但時(shí)常遇有不典型者,且小兒檢查不合作時(shí),則診斷較為困難,加之患兒對(duì)腹痛的表述及壓痛點(diǎn)定位欠準(zhǔn)確,因而診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人病例不完全相同,在臨床工作中應(yīng)引起充分重視。由于解剖、生理方面的特點(diǎn),小兒闌尾炎病情發(fā)展快,穿孔性闌尾炎的發(fā)生率比成人多見,感染彌漫擴(kuò)散的機(jī)會(huì)也比成人大,穿孔后并發(fā)癥多,死亡率高。當(dāng)其出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎時(shí),臨床可因患者就診的時(shí)間、闌尾組織壞死程度、腹腔感染程度等不同,采取的治療方法也不盡相同?，F(xiàn)就本院1990年1月至2009年10月共救治的6 607例小兒闌尾炎中1 179例穿孔性闌尾炎的病例情況及治療體會(huì)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)地、無選擇地收集1990年1月至2009年10月本院普外科救治的6 607例闌尾炎病例情況,并對(duì)其中1 179例穿孔性闌尾炎資料進(jìn)行分析總結(jié)。本組1 179例中男755例,女424例;男∶女為1.78∶1。平均就診時(shí)間為44.03 h,平均年齡為 6.36歲,其中 3歲以下 286例(24.26%),4～6歲368例(31.21%),7～14歲523例(44.36%),14歲以上2例(0.17%)。

1.2 方法 設(shè)計(jì)小兒闌尾炎臨床資料調(diào)查表,對(duì)1990年1月至2009年10月6 607例小兒闌尾炎患者病例資料32項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并對(duì)1 179例小兒穿孔性闌尾炎各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 年齡、病程與穿孔率 1 179例小兒穿孔性闌尾炎各年齡組占6 607例闌尾炎中同年齡組的比例分別為 3歲以下32.32%(286/885),4～6歲21.23%(368/1 733),7～14歲13.22%(523/3 956),14歲以上2例6.06%(2/33),3歲以下組穿孔率明顯高于其他組(P＜0.01)。各病程組占6 607例闌尾炎中同病程組的比例分別為24 h以內(nèi)者 5.78%(161/2 784),24～48 h者17.19%(305/1 774),48～72 h者29.08%(340/1 169),72 h以上者42.39%(373/880),72 h以上組穿孔率明顯高于其他組(P＜0.01)。

2.2 臨床表現(xiàn) 1 179例小兒穿孔性闌尾炎中存在腹痛者1 152例(97.71%),持續(xù)性腹痛770例(65.31%)。發(fā)熱1 148例(97.37%)。惡心嘔吐702例(59.54%);腹部壓痛 1 152例(97.71%),反跳痛 844例(71.59%);肌緊張 955例(81.00%)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上者985例(83.55%),中性粒細(xì)胞比例在80%以上者 844例(71.59%)。非穿孔性闌尾炎與穿孔性闌尾炎患者平均最高體溫分別為38.08℃和 38.63℃;平均WBC分別為13.99×109/L和15.2×109/L;平均中性粒細(xì)胞比例分別為82%和84%。穿孔性闌尾炎組明顯高于非穿孔性闌尾炎組(P＜0.01)。

2.3 腹部B超 545例術(shù)前行腹部B超,結(jié)果為右下腹炎性病變425例(77.99%),腹腔積液65例(11.93%),腸梗阻 7例(1.28%),48例(8.81%)右下腹腔未見明顯炎性病變。

2.4 治療1 179例均行手術(shù)治療,490例彌漫性腹膜炎患者中,306例(62.45%)行腹腔清洗,沖洗組與未沖洗組平均住院時(shí)間分別為8.03 d和10.18 d。721例送檢標(biāo)本中,細(xì)菌培養(yǎng)陽性592例(82.11%),主要是大腸埃希菌(68.65%)、銅綠假單胞菌(3.88%)、肺炎克雷伯菌(2.50%),并存在一部分的兩種需氧菌感染。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥 38例(3.22%),1例(0.15‰)死亡。

3 討 論

3.1 流行病學(xué)特征 闌尾炎可發(fā)生在小兒的任何年齡,發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增多,6～12歲為發(fā)病高峰,5歲以下的發(fā)病率相對(duì)減少,男女比例為1～3.5∶1[1]。Newman等[2]報(bào)道近年美國30所兒童醫(yī)院的闌尾炎穿孔率為20%～76%,平均36%。發(fā)達(dá)國家及中國部分兒童醫(yī)院闌尾炎的病死率已低于1‰,1990～2009年本院共收治小兒闌尾炎6 607例,僅1例(0.15‰)死亡,優(yōu)于歐美發(fā)達(dá)國家。本組資料中7～14歲患兒523例,占44.36%,結(jié)果與上述報(bào)道相符。本組1 179例穿孔性闌尾炎病例,占同期小兒闌尾炎患兒總數(shù)的17.84%,穿孔率低于上述文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2 臨床特征與病原菌分布 急性穿孔性闌尾炎腹痛往往是突然發(fā)生,持續(xù)存在,迅速擴(kuò)展,性質(zhì)往往取決于腹膜炎的種類、范圍和患者的反應(yīng)。惡心與嘔吐是早期出現(xiàn)的最常見癥狀。闌尾炎患者發(fā)生穿孔后體溫、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例較穿孔前顯著增高。腹部觸診壓痛、反跳痛及肌緊張是腹膜炎的主要體征。小兒闌尾炎主要是內(nèi)源性感染,致病菌多來源于腸道內(nèi)正常菌群[3]。需氧性致病菌群與本院20世紀(jì)80年代后期相比[4],仍然以大腸埃希菌為主。由于大腸埃希菌對(duì)臨床常用的抗生素有較高的耐藥性,膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)術(shù)后抗生素的選用有指導(dǎo)意義。

3.3 闌尾炎早期診斷原則

3.3.1 診斷的充要條件 由于小兒解剖和生理方面的特點(diǎn),急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人病例不完全相同,在臨床工作中應(yīng)引起充分重視。1984～1989年本院闌尾炎患者腹膜炎發(fā)生率高達(dá)43.8%[4],1990年本科提出右下腹持續(xù)疼痛和右下腹固定壓痛既是早期臨床診斷闌尾炎的必要條件,又是充分條件。一旦臨床診斷成立,如無診斷其他疾病的肯定證據(jù),即為手術(shù)指征。在這一原則指導(dǎo)下,1990～2009年本院闌尾炎并發(fā)腹膜炎患者1 874例,發(fā)生率已降至28.36%。

3.3.2 提高認(rèn)識(shí),仔細(xì)查體,結(jié)合輔助檢查 對(duì)小兒急性闌尾炎的臨床癥狀特點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí),是導(dǎo)致誤診及誤切的直接原因。因此應(yīng)認(rèn)真詢問病史,充分認(rèn)識(shí)小兒急性闌尾炎的臨床癥狀特點(diǎn),耐心細(xì)致和反復(fù)進(jìn)行腹部檢查是確定診斷的關(guān)鍵。再結(jié)合一些輔助檢查,如血常規(guī)和腹部B超,以早期明確闌尾炎的診斷,減少闌尾的誤切。

3.3.3 注意與其他疾病相鑒別 國外文獻(xiàn)報(bào)道闌尾炎的陰性切除率為5%～25%[5],提示闌尾炎在兒童患者中的誤診率較高。由于某些疾病與闌尾炎存在幾乎相同的臨床表現(xiàn),要注意與其他小兒急腹癥鑒別診斷。

3.3.4 適當(dāng)放寬手術(shù)指征 對(duì)難于確診,又不能排除急性闌尾炎的急腹癥,應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征,及早行闌尾切除手術(shù),減少闌尾穿孔的發(fā)生,以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。即使發(fā)生闌尾誤切,也屬合理處理。但是,不能因?yàn)樵试S闌尾的誤切而忽視手術(shù)指征的掌握,以免給患兒帶來不必要的痛苦。

3.4 治療

3.4.1 術(shù)中腹腔清洗 彌漫性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)滲出液中含有大量纖維蛋白,能捕捉大量細(xì)菌,形成膿苔,腹腔清洗的目的在于清除有利于細(xì)菌生長的膿苔、血凝塊和纖維蛋白,減少殘余感染,恢復(fù)正常的腹膜內(nèi)循環(huán)[6]。本組資料顯示彌漫性腹膜炎行腹腔沖洗者平均住院日數(shù)比未沖洗組少,故對(duì)彌漫性腹膜炎患者宜采用腹腔清洗術(shù)。

3.4.2 抗生素的選擇 一般穿孔性闌尾炎術(shù)后常規(guī)選用三聯(lián)兼顧球菌、G-桿菌及厭氧菌的廣譜抗生素已足夠,但治療效果欠佳時(shí)可根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整。本院普外科2005年后逐漸選用第3代頭孢類、新青霉素及奧硝唑組成的三聯(lián)方案,效果較好。Hoelzer等[7]認(rèn)為穿孔性闌尾炎術(shù)后靜脈使用抗生素的時(shí)間一般為體溫恢復(fù)正常24 h以上、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,即可改為口服。Bradley等[8]研究發(fā)現(xiàn)院外口服抗生素同樣是安全有效的,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為7%。本院一般在術(shù)后靜脈使用抗生素7 d,根據(jù)臨床癥狀,復(fù)查B超和血常規(guī)后再?zèng)Q定是否改為口服治療。

[1]李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:837.

[2]Newman K,Ponsky T,Kittle K,et al.Appendicitis 2000:variability in practice,outcomes,and resource utilization at thirty pediatric hospitals[J].J Pediatr Surg,2003,38(3):372.

[3]周以明,印其友,肖現(xiàn)民,等.小兒穿孔性闌尾炎致病菌群特點(diǎn)及抗生素選用[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):119.

[4]金先慶,蒲叢倫,談必龍,等.小兒闌尾炎-附2 015例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué),1990,19(6):28.

[5]Patrick DA,Janik JE,Janik JS,et al.Increased CT scan utilization does not improve the diagnostic accuracy of appendicitis in children.[J].J Pediatr Surg,2003,38(5):659.

[6]呂劍.腹腔清洗術(shù)治療彌漫性腹膜炎臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2008,21(6):98.

[7]Hoelzer DJ,Zabel DD,Zern JT.Determining duration of antibiotic use in children with complicated appendicitis[J].Pediatr Infect Dis J,1999,18(11):979.

[8]Bradley JS,Behrendt CE,Arrieta AC,et al.Convalescent phase outpatient parenteral anti-infective therapy for children with complicated appendicitis[J].Pediatr Infect Dis J,2001,20(1):19.