莊興俊,歐娟娟,高云姝,高百春,顧 軍

(解放軍401醫(yī)院綜合科,青島266071)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的十大惡性腫瘤之一,我國肝癌死亡率已上升為癌癥死亡率的第2位。肝動脈介入化療(TACE)是目前治療中、晚期不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌的首選療法,但單純TACE難以使腫瘤區(qū)域中對化療藥物耐藥及有側(cè)支血供的癌組織完全壞死,高強度聚焦超聲(HIFU)為有效的腫瘤深部熱療方法,對放、化療抗拒的腫瘤組織仍具有較強的殺傷效應(yīng),采用 TACE和HIFU治療相結(jié)合,利用HIFU精確定位、精確治療的優(yōu)勢,在栓塞治療的基礎(chǔ)上對腫瘤組織實施進(jìn)一步的治療,能有效克服TACE的不足,進(jìn)一步提高中、晚期肝癌姑息性治療的療效。本院腫瘤科從2003年開始采用HIFU聯(lián)合TACE對中、晚期肝癌進(jìn)行綜合治療,取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 研究對象 全組共45例,男33例,女12例,年齡35～70歲,中位年齡53歲。將患者分為A組23例,B組 22例。

1.1.1 入組條件 (1)不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者;(2)年齡25～70歲;(3)KPS評分大于或等于60分;(4)按最新中國抗癌協(xié)會專業(yè)委員會2001年通過的“原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”確診的肝癌病例或經(jīng)病理證實的原發(fā)性肝癌;(5)無明顯骨髓抑制(白細(xì)胞大于或等于3×109/L,血小板大于或等于80×109/L)和無明顯腎功能損害;(6)肝硬化Child-Pugh分級A或B;(7)所有患者均獲知情同意;⑧肝臟左葉腫瘤 。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肝硬化Child-Pugh分級C;(2)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)腫瘤的邊界超出HIFU治療范圍者;(4)合并其他內(nèi)科疾病無法完成治療計劃者;(5)炎癥型肝癌;(6)肝臟腫瘤體積超過整個肝臟體積的3/4。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)沒有按計劃完成者;(2)治療中出現(xiàn)治療區(qū)域外新的肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移病灶;(3)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)耐受治療及合并其他疾病經(jīng)治療后仍無法控制者。

1.2 治療方案 A組先行TACE治療后再行HIFU治療,B組單純行HIFU治療(治療劑量同A組),末次介入治療和HIFU治療間隔時間為2周。治療前后均查CT評價療效。

1.2.1 TACE 經(jīng)股動脈插管作肝動脈造影,超選至靶動脈,一次大劑量沖擊療法,同時進(jìn)行肝動脈栓塞治療。經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物后用碘油乳劑行周圍性栓塞,再用明膠海綿行中央性栓塞。化療藥物及劑量:氟尿嘧啶(5-Fu)1g,順鉑(PDD)40～60mg,表阿霉素40～80mg,絲裂霉素6～10mg。

1.2.2 HIFU 治療劑量 20s,40s,8次,1次/周,總療程3～4周,治療技術(shù)及步驟:(1)采用真空墊制作體位固定裝置;(2)訓(xùn)練患者平靜呼吸;(3)在體模固定下做治療體位的外置B超定位;(4)HIFU治療儀內(nèi)置B超定位靶區(qū),正常重要臟器的確認(rèn),逐層勾畫治療靶區(qū)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 近期療效評價:按WHO實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定,在治療結(jié)束后3個月查腹部CT進(jìn)行評價。完全緩解(CR)為腫瘤完全消退,并持續(xù)超過4周;部分緩解(PR)為腫瘤消退大于或等于50%,并持續(xù)超過4周;穩(wěn)定(SD)為腫瘤消退小于50%或增大小于25%,并持續(xù)超過4周:病變進(jìn)展(PD)為腫瘤增大大于或等于25%或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為近期治療有效例數(shù)。

2 結(jié) 果

A組CR 2例,PR 17例,CR+PR占82.6%;B組CR 0例,PR 13例;CR+PR 59.1%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.97,P=0.03)。肝臟急性不良反應(yīng)A組1級3例,2級1例,無3、4級不良反應(yīng)。B組1級2例,無 2級以上不良反應(yīng)。

3 討 論

TACE是目前治療不能手術(shù)原發(fā)性肝癌的首選療法,已成為肝癌治療的主要手段,通過碘油和抗癌藥物混合栓塞腫瘤血管,明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈后,其殺滅腫瘤細(xì)胞的作用已得到大多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)[1-2]。但單一采取 TACE治療效果并不理想[3-5],尤其是肝癌腫塊較大時,TACE術(shù)后腫瘤壞死率不超過44%[6]。肝癌的腫瘤血供十分復(fù)雜,當(dāng)動脈栓塞后很快建立側(cè)支循環(huán),使得腫瘤重新建立新的血供,且腫瘤組織中只有部分腫瘤細(xì)胞對介入化療藥物敏感,對化療藥物耐藥的腫瘤細(xì)胞成為腫瘤再生的隱患。臨床上反復(fù)行TACE患者胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)會逐漸加重。

HIFU是在腫瘤組織內(nèi)利用高溫、空化效應(yīng)等物理作用破壞腫瘤組織,使對化、放療敏感及抵抗的腫瘤組織均能發(fā)生凝固性壞死,組織細(xì)胞不可逆破壞,可有效地緩解腫瘤耐藥及后期建立側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)和再生。而TACE有助于控制局部血流,利于靶區(qū)升溫,提高HIFU療效[7]。其機制:(1)TACE抗癌藥栓塞腫瘤能殺滅大部分癌細(xì)胞;(2)TACE能阻斷或減慢腫瘤區(qū)血流,使HIFU治療時產(chǎn)生的高溫能量不易隨血流帶走,且腫瘤組織由于血供減少,腫瘤細(xì)胞增殖減慢甚至發(fā)生大面積凋亡;(3)TACE治療時腫瘤區(qū)內(nèi)填充的碘油在HIFU治療時溫度升高,熱能保持時間長,對HIFU治療劑量達(dá)到有效補充,對腫瘤細(xì)胞殺傷力更強。

平掃聯(lián)合增強CT檢查評價TACE聯(lián)合HIFU治療肝癌效果的優(yōu)點:能顯示凝固性壞死區(qū),呈低信號區(qū),增強掃描能清楚顯示低密度區(qū)及邊緣有無強化表現(xiàn)?；颊咧委熐?治療后2周、1個月CT平掃及增強掃描檢查示腫瘤區(qū)完全無強化、腫瘤血供阻斷呈凝固壞死16例;腫瘤區(qū)周邊少許強化、腫瘤血供未完全阻斷4例,追加HIFU治療后示完全無強化。

本研究結(jié)果提示,采用HIFU聯(lián)合TACE治療中、晚期肝癌可使患者得到更高的臨床獲益及臨床緩解率,療效顯著優(yōu)于單一的TACE或HIFU治療,為原發(fā)性肝癌的無創(chuàng)原位滅活提供了一個較佳的治療方案。

[1]楊建勇,陳偉.介入放射學(xué)臨床實踐[M].北京:北京科學(xué)出版社,2002:133.

[2]梁立華,劉新.微導(dǎo)管亞肝段栓塞技術(shù)在小肝癌中的應(yīng)用評價[J].腫瘤學(xué)雜志,2003,9(4):192.

[3]Seong J,Park HC,Han KH,et al.Local radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma patients who failed with t ranscatheter arterial chemoembolization[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:1331.

[4]Seong J,Keum KC,Han KH,et al.Combined transcatheter arterial chemoembolization andlocal radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma[J].Int J Radia Oncol Biol Phys,1999,43:393.

[5]Hee CP,Jinsil S,Kwang HH,et al.Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma[J].Int J Radia Oncol Biol Phys,2002,54:150.

[6]Higuchi T,Kikuchi M,Okazaki M,et al.Hepatocellular carcinoma af ter t ranscatheter hepatic arterial emoembolization.A histopathologic study of 84 resected cases[J].Cancer,1994,73:2259.

[7]潘春華,羅榮城.高強度聚焦超聲治療腫瘤原理及應(yīng)用原則[J].中國腫瘤,2003,12(9):530.