胡新華,余榮環(huán),張媛園,王 玲

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 200031)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺,COPD)是老年人常見病。近年來,隨著合并COPD患者實(shí)施外科手術(shù)者日益增多,術(shù)后呼吸衰竭(PRF)的發(fā)生率也隨之增加。本文觀察了術(shù)后短期機(jī)械通氣支持對上腹部及胸腔手術(shù)伴有中、重度呼吸功能不全COPD患者的效應(yīng),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 擇期行上腹部和胸腔手術(shù)患者26例,所有患者均有典型慢性支氣管炎病史,入院時肺功能測定顯示有中、重度呼吸功能障礙,符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組,各13例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前3～5d按需接受以下處理：(1)吸煙患者入院后戒煙;(2)防治肺部感染,所有患者術(shù)前均無急性感染;(3)擴(kuò)張支氣管,有哮喘發(fā)作史者經(jīng)呼吸道吸入腎上腺皮質(zhì)激素;(4)呼吸功能鍛煉,包括深呼吸、咳嗽訓(xùn)練等。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均在聯(lián)合麻醉下完成手術(shù),術(shù)后入SICU治療。對照組待患者意識清醒且肌松作用徹底消除后拔除氣管導(dǎo)管,拔管后6h,血流動力學(xué)穩(wěn)定即改半臥位,并鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰。術(shù)后常規(guī)治療措施：(1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),間斷血?dú)夥治?(2)經(jīng)面罩吸入35%氧;(3)祛痰、超聲霧化吸入、防治支氣管痙攣;(4)給予敏感抗生素抗感染;(5)鎮(zhèn)痛治療,術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入嗎啡2mg,術(shù)后按需靜脈給予凱芬補(bǔ)充鎮(zhèn)痛,每次50mg;(6)支持治療。觀察組除上述常規(guī)治療外,術(shù)畢保留氣管導(dǎo)管行間歇正壓通氣,6h后改為壓力支持(PSV),吸入氧濃度(FiO2)為35%,呼氣末正壓(PEEP)3～5cm H2O,觸發(fā)靈敏度-1～-2cm H2O,壓力支持(PS)水平從8cm H2O開始上調(diào),直至滿足潮氣量大于7mL/kg,RR＜20次/分。觀察組機(jī)械通氣24～48h,脫機(jī)30～60min無低氧血癥、高碳酸血癥,呼吸頻率小于25次/分,予以拔管,改面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。如對照組在術(shù)后常規(guī)治療或觀察組拔管后出現(xiàn)以下癥狀時,則予再插管機(jī)械通氣：(1)嚴(yán)重低氧血癥(當(dāng)FiO2＞40%,PaO2＜60mm Hg)或低氧血癥伴高碳酸血癥(PaCO2＞50mm Hg);(2)出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀,呼吸頻率大于30次/分;(3)咳嗽排痰能力差,雖經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰,癥狀改善不明顯。

1.4 PRF判定 術(shù)后需機(jī)械通氣48h以上及全麻拔管6h后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫、低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸性酸中毒等心肺功能衰竭表現(xiàn)需再插管行機(jī)械通氣者均視為PRF[1]。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄所有患者肺功能、生命體征、隨訪血?dú)夥治?并觀察兩組術(shù)后呼吸衰竭、再插管等情況。術(shù)后采用verbal rating score(VRS)法評定鎮(zhèn)痛效果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料以χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組一般情況比較無差異,術(shù)后鎮(zhèn)痛均較完善,凱芬用量及VRS評分亦無差異(表1、2)。所有患者術(shù)前胸片均顯示COPD表現(xiàn),肺功能檢查：對照組和觀察組分鐘指令通氣(MVV)為預(yù)計值的(53.9±12.6)%和(52.1±14.3)%,FEV1/FVC%分別為(51.4±9.2)%和(52.1±7.3)%,RV/TLC%為(50.8±9.6)%和(51.7±10.9)%,提示兩組肺功能均明顯下降,部分患者已達(dá)嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙的程度,各項指標(biāo)組間無差異,術(shù)前血?dú)夥治龅戎笜?biāo)亦無差異。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

項目 對照組 觀察組n13 13年齡(歲) 69.7±9.5 70.5±11.8性別(男/女) 8/5 7/6體質(zhì)量(kg) 62.7±11.9 64.1±10.8手術(shù)類型(上腹部/胸腔) 11/2 10/3手術(shù)時間(h) 3.6±0.5 3.7±0.6

術(shù)后24h兩組血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;對照組術(shù)后有5例需再插管機(jī)械通氣,觀察組術(shù)后48h內(nèi)全部成功脫機(jī),無1例需再插管(表3、4),兩組均無死亡病例。兩組均有3例發(fā)生哮喘,經(jīng)霧化吸入、靜脈注射琥珀酰氫化可的松后緩解;對照組有2例因咳嗽乏力和排痰困難,經(jīng)胸部理療、超聲霧化吸入和吸痰管吸痰等措施均未奏效,經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后緩解;對照組和觀察組術(shù)后各有3例和2例發(fā)生肺部感染,經(jīng)加強(qiáng)抗感染均得到有效控制。所有患者均治愈出院,而對照組住院時間顯著延長。

表2 術(shù)后24h凱芬用量及疼痛評分(±s)

表2 術(shù)后24h凱芬用量及疼痛評分(±s)

組別 凱芬用量(mg)VRS評分術(shù)后12h 術(shù)后24h對照組 50.0±34.0 0.70±0.46 0.67±0.32觀察組 61.5±28.8 0.69±0.49 0.64±0.40

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24h呼吸循環(huán)參數(shù)變化(±s)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24h呼吸循環(huán)參數(shù)變化(±s)

與對照組術(shù)后比較,*：P＜0.05,**：P＜0.01;與本組術(shù)前相比,△：P＜0.05。

組別 RR(次/分) PaO2(mm H g) PaCO2(mm H g) HR(次/分) MAP(mm Hg)對照組 術(shù)前 19.3±2.1 70.9±3.3 41.2±2.9 78.1±13.7 92.3±19.2術(shù)后 25.5±7.8△75.7±9.6 44.5±6.8 88.6±15.9 96.1±23.5觀察組 術(shù)前 19.7±2.5 69.2±3.9 41.6±3.1 79.6±10.9 93.4±17.6術(shù)后 16.8±3.1**98.7±6.6**37.2±4.9**74.2±13.6*90.8±19.3

表4 兩組術(shù)后呼吸衰竭、再插管及住院時間比較

3 討 論

COPD患者術(shù)前已存在彌漫性周圍細(xì)支氣管病變、氣道結(jié)構(gòu)重塑,導(dǎo)致小氣道阻塞、肺順應(yīng)性降低等病變,而術(shù)后尤其是胸腔或上腹部術(shù)后閉合容量和功能殘氣量均下降。上述因素加劇了COPD患者術(shù)后呼吸功能障礙,易出現(xiàn)呼吸困難、CO2蓄積和低氧血癥等癥狀及肺部感染和支氣管痙攣等并發(fā)癥[2-3]。盡管COPD患者進(jìn)行了較完善的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后常規(guī)處理,但仍有部分患者發(fā)生PRF,尤其術(shù)前合并中、重度呼吸功能不全者。多數(shù)患者在術(shù)后急性呼吸功能失代償早期表現(xiàn)為呼吸淺促,血?dú)夥治龀ｏ@示PaO2下降,而PaCO2并不升高甚至降低。而一旦合并PaCO2升高,常發(fā)展為重度Ⅱ型呼吸衰竭,則可能已經(jīng)錯失了最佳救治時機(jī)[4]。

本研究中,雖經(jīng)較為充分術(shù)前準(zhǔn)備及積極術(shù)后處理,對照組仍有5例因術(shù)后肺功能進(jìn)一步下降出現(xiàn)COPD急性加重[5],需再插管機(jī)械通氣,雖經(jīng)積極救治,其中3例3～7d內(nèi)脫機(jī)拔管,2例7d內(nèi)無法脫機(jī)拔管而行氣管切開,增加了機(jī)械通氣時間及患者痛苦。而觀察組術(shù)畢保留氣管導(dǎo)管,進(jìn)行機(jī)械通氣顯著降低了呼吸頻率,改善了通氣及氧合,同時因呼吸改善降低了交感活性,心率顯著下降;且術(shù)后48h內(nèi)均成功脫機(jī),無1例需再插管,PRF及再插管率顯著降低,而肺部感染等并未增加。值得注意的是本資料觀察組有2例脫機(jī)后因氣道分泌物較多而延遲拔管,經(jīng)積極排痰、加強(qiáng)抗感染等治療,癥狀改善,在脫機(jī)2d后才成功拔管,提示臨床醫(yī)師須準(zhǔn)確把握拔管時機(jī),以減少再插管及肺部感染等發(fā)生率。

另外,本研究應(yīng)用凱芬聯(lián)合硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果良好,減輕了患者術(shù)后焦慮、緊張、恐懼等不良情緒,患者也能夠配合進(jìn)行深呼吸、咳嗽排痰,從而改善呼吸功能[6]。同時采用PSV聯(lián)合PEEP通氣模式,呼吸機(jī)輸出潮氣量、呼吸頻率和吸氣流速皆受患者自主呼吸調(diào)控,易為患者接受;PEEP可對抗COPD患者小氣道動態(tài)塌陷,減少吸氣做功[7]。上述因素使機(jī)械通氣過程中患者與通氣機(jī)配合良好,明顯減少了鎮(zhèn)靜劑使用量,較好地促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。

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