余靜華,戴世明,陳金華△,王曉峰,嚴(yán)景恩,曠連勤

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科,重慶400042;2.南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院紅巖分院,重慶萬盛400802)

新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),系指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、皮膚黏膜青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等癥狀。主要見于早產(chǎn)兒,因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。胸部床旁X線檢查是診斷本病不可缺少和具有重要意義的檢查方法。本文回顧性分析了本院2007年2月至2009年1月具有完整資料的HMD患兒60例,著重探討其X線表現(xiàn)和攝片注意事項(xiàng),以提高早期診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例中男41例,女19例。早產(chǎn)兒45例,足月兒14例,過期產(chǎn)兒1例。順產(chǎn)20例,剖宮產(chǎn)36例,吸引產(chǎn)2例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)各1例。出生后當(dāng)天即發(fā)生HMD者42例,第2天15例,第3天、第4天、第6天各1例。Apgar評(píng)分:大于或等于8分12例,小于或等于4分31例,5～7分17例。所有病例臨床表現(xiàn)均有不同程度的呼吸困難、青紫、吸氣性三凹征等,肺部聽診兩肺呼吸音減低。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患兒均攝取床旁仰臥前后位胸片,除1例因病情重死亡外,其余都有1次或1次以上隨訪床旁胸片。用CR后處理系統(tǒng)進(jìn)行圖像分析。采用島津床旁X線攝影機(jī),洗片機(jī)為konica成像系統(tǒng),IP板大小為8英寸×10英寸。

1.3 X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)嚴(yán)重程度不同將胸部X線肺部病變分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)病變:全肺有細(xì)小網(wǎng)狀顆粒陰影,心緣清晰,支氣管充氣征不明顯。Ⅱ級(jí)病變:全肺有較大密集顆粒陰影,肺透亮度減低,支氣管充氣征明顯。Ⅲ級(jí)病變:肺呈毛玻璃樣,心臟和橫膈模糊不清或部分消失。Ⅳ級(jí):全肺野呈一致性密度增高,完全變白,即所謂“白肺”。

2 結(jié) 果

本組60例患兒床旁X線片中,每例取其病變最嚴(yán)重、分級(jí)最高的一次檢查用于病情評(píng)估,分析結(jié)果如下:Ⅰ級(jí)病變8例(13.4%),臨床癥狀較明顯,支氣管充氣征不明顯,僅見下肺野廣泛小網(wǎng)狀細(xì)顆粒影(圖1);Ⅱ級(jí)病變19例(31.6%),肺透亮度減低,肺野內(nèi)可見均勻分布較大網(wǎng)狀顆粒影,支氣管充氣征較明顯,心膈境界部分模糊(圖2);Ⅲ級(jí)病變27例(45%),肺野透亮度明顯下降呈磨玻璃樣,肺內(nèi)大顆粒影,且互相融合,支氣管充氣征廣泛,心臟和橫膈面模糊不清(圖3);Ⅳ級(jí)病變6例(10%),肺野一片致密,心臟及橫膈邊緣顯示不清,呈典型“白肺”改變(圖4)。60例患兒床旁胸片上,可見細(xì)網(wǎng)粒狀陰影者28例(46.7%),出現(xiàn)支氣管充氣征者33例(55%),合并氣胸者10例(16.7%)。

圖1 下肺炎小網(wǎng)狀細(xì)顆粒影

圖2 支氣管充氣征

圖3 肺炎磨玻璃樣改變

圖4 典型“白肺”改變

3 討 論

3.1 HMD的病因 本病是因?yàn)槿狈τ散蛐头闻菁?xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)所造成,表面活性物質(zhì)的80%以上由磷脂組成,在胎齡20～24周時(shí)出現(xiàn),35周后迅速增加,故本病多見于早產(chǎn)兒[1]。因此,胎齡愈小,肺中表面活性物質(zhì)的量就愈少,發(fā)生率就愈高[1-2]。另外,還與缺氧、酸中毒、低溫、糖尿病孕婦的胎兒、剖宮產(chǎn)、通氣失常及肺部感染等因素有關(guān)[3]。

3.2 臨床表現(xiàn) 患兒幾乎都是早產(chǎn)兒,足月兒僅約5%。出生時(shí)心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開始或在6h內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫,伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征,并進(jìn)行性加重。胸腹呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào),呼吸由快轉(zhuǎn)慢、不規(guī)則或呼吸暫停,青紫明顯。經(jīng)急救后呼吸可好轉(zhuǎn),但過后又復(fù)發(fā),常呈原發(fā)性發(fā)作,程度漸次加重,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)作間隔縮短[3]。體溫不穩(wěn)定,往往不升。死亡多發(fā)生在出生后48h內(nèi)。部分病例經(jīng)治療病情漸漸緩解,病程如能超過72h,肺成熟度增加,則多數(shù)患兒能逐漸康復(fù)。

3.3 床旁胸片X線表現(xiàn) HMD主要X線表現(xiàn)為肺野透光度不同程度減低,肺內(nèi)出現(xiàn)廣泛的網(wǎng)狀、顆粒狀密度增高影以及多發(fā)的空氣支氣管征。肺野透光度的高低反映了肺發(fā)育和肺泡萎陷程度及受累范圍,是X線分級(jí)的基礎(chǔ)。本病根據(jù)其病理演變過程分為4級(jí),Ⅰ級(jí)病變表現(xiàn)為肺內(nèi)廣泛顆粒狀影,含氣肺泡范圍多于萎陷肺泡,含氣支氣管征不明顯,心影輪廓清楚。Ⅱ級(jí)病變顆粒陰影部分融合,充氣肺泡與萎縮肺泡大致相等;肺透亮度降低,肺部可見支氣管充氣征,心臟輪廓尚清楚。Ⅲ級(jí)病變顆粒狀影廣泛融合,含氣肺泡少于萎陷肺泡,肺野透亮度明顯減低,支氣管充氣征呈禿枝狀,心臟輪廓模糊、不清。Ⅳ級(jí)病變幾乎全部肺泡萎陷,肺野呈均勻的致密影(“白肺”),心臟輪廓消失,支氣管充氣征清楚或消失。也有學(xué)者將本病分為3度,其中Ⅰ、Ⅱ期為輕度,Ⅲ期為中度,Ⅳ期為重度[2-5]。

3.4 HMD的鑒別診斷 Ⅰ～Ⅱ級(jí)HMD應(yīng)與以下疾病相鑒別。早產(chǎn)嬰肺[6]:常為肺內(nèi)殘存羊水阻塞支氣管所致,X線表現(xiàn)為與肺透明膜病相似,但無含氣支氣管征,常于48h內(nèi)逐漸膨脹完全。新生兒濕肺:多發(fā)生于足月兒,病程短,預(yù)后好,肺紋理增多、僵直,呈斑片狀、小顆粒狀改變,多并有局限阻塞性肺氣腫或代償性肺氣腫,易出現(xiàn)縱隔氣腫或內(nèi)側(cè)氣胸。吸入性肺炎:可見兩肺紋理增粗伴明顯肺氣腫,胎糞吸入可見雙肺布滿結(jié)節(jié)狀、斑片狀影,好發(fā)于足月兒和過期兒;含氣支氣管征不明顯,臨床上多可見鼻咽部有泡沫樣黏液,且多伴剖宮產(chǎn)時(shí)有羊水吸入的病史。新生兒肺出血[7]:是一種嚴(yán)重綜合征,多發(fā)生在某些疾病終末期,發(fā)病多在新生兒期前2周;患兒肺部呈云絮狀陰影或彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn),有顆粒狀影,X線表現(xiàn)與出血量有關(guān),可經(jīng)臨床抽液證實(shí),含氣支氣管征不明顯。

3.5 HMD床旁CR圖像質(zhì)量分析及改進(jìn)對(duì)策 本組病例床旁CR攝片圖像質(zhì)量較以往普通X線攝影具有一定優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)空氣支氣管征顯示更加清晰,還可反映病變的一些征象,如細(xì)顆粒、細(xì)網(wǎng)狀影等,有助于本病的早期診斷。此外,多次隨訪床旁攝片可用來觀察病情的動(dòng)態(tài)變化,為臨床治療效果的追蹤復(fù)查提供有力的影像依據(jù)[8],所以,X線床旁胸片檢查是診斷本病不可缺少的檢查方法。攝片質(zhì)量直接關(guān)系到X線診斷的正確性,對(duì)于早期病變的觀察起決定性作用。由于新生兒特殊的生理結(jié)構(gòu),肺組織含氧量相對(duì)減少,患兒缺乏合作等,在攝影技術(shù)上存在一定難度。本科對(duì)顯示欠佳的圖片進(jìn)行分析,得出原因如下:(1)新生兒呼吸頻率比較快,在吸氣位時(shí)膈肌下降幅度較小,使橫膈位于第8、9后肋之上的比例大,導(dǎo)致肺底顯示不佳。(2)因新生兒哭鬧不易安靜,如果曝光時(shí)間選擇不當(dāng),容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影,使兩肺顯示欠佳。所以,在對(duì)新生兒床旁攝片的過程中,操作技師要把握好曝光時(shí)機(jī),選擇好最佳攝影參數(shù),確保在吸氣位時(shí)攝到最佳的X線胸片。對(duì)于哭鬧的新生兒,應(yīng)選擇短時(shí)間曝光的攝影參數(shù)。另外,操作人員的正確控制和管理,對(duì)診斷設(shè)備、器材的各種性能和指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù),并對(duì)圖像制作過程監(jiān)測(cè)和加以校正,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督控制,才能為臨床診斷提供更高質(zhì)量的X線胸片。

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