陳小銀,田禮義

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 434000)

腹水是臨床常見的病癥,常見病因有肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌和腹膜惡性腫瘤[1],一般通過病史、常規(guī)輔助檢查以及腹水脫落細(xì)胞檢查等能明確病因,但臨床上仍有不少病例通過以上檢查不能明確診斷,以至于影響治療。本科自2004年3月至2009年3月開展腹膜活檢術(shù)以來共對58例不明原因的腹水患者進(jìn)行了腹膜活檢,其中52例明確了病因,確診率達(dá)到89.66%,為治療提供了明確的依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 58例均為住院患者,其中,男 31例,女 27例;年齡20～78歲,平均49歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)有程度不等的腹水,經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹水常規(guī)檢驗(yàn)和細(xì)胞學(xué)檢查,以及B超、胃腸內(nèi)窺鏡和(或)消化道造影,CT和(或)MRI檢查仍不能明確診斷,或上述各種檢查結(jié)論相互矛盾的患者。

1.2 方法 采用Abram胸膜活檢套針,術(shù)前檢查出、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間,異常者予以糾正。穿刺前囑患者排盡尿。在臍與左或右髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點(diǎn),或B超下有可疑腹膜病灶者則可在B超引導(dǎo)下穿刺。常規(guī)鋪巾,自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因局部麻醉,記錄麻醉時(shí)自皮至見到腹水時(shí)腹壁厚度(腹壁厚時(shí)可結(jié)合超聲定位時(shí)測量的進(jìn)針深度),以便確定活檢時(shí)進(jìn)針深度。先以12號粗針擴(kuò)皮,然后根據(jù)腹壁厚度、腹腔積液量的多少及個(gè)人習(xí)慣將胸膜活檢針針芯拔出1格(10mm)或 2格(20mm),刺入皮膚,待有明顯落空感,推出針芯,使活檢針前端凹槽面貼緊腹膜,然后使活檢針漸與腹壁平行,推動(dòng)扳機(jī),切割刀自動(dòng)切下所需腹膜組織,隨即拔出活檢針,在凹槽處取出組織,浸泡于10%甲醛液中固定。按此法,在不同的方向取腹膜組織3～5塊,固定后送檢。活檢術(shù)后常規(guī)消毒穿刺點(diǎn),無菌紗布按壓并覆蓋。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查 58例患者經(jīng)腹膜活檢病理學(xué)檢查,其中腹膜轉(zhuǎn)移癌30例,結(jié)核性腹膜炎18例,腹膜間皮瘤4例,其他6例未能經(jīng)此確診,經(jīng)進(jìn)一步檢查、治療及隨訪,其病因?yàn)槁曰顒?dòng)性肝炎3例,另3例未能確診。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 (1)疼痛:活檢時(shí)患者有瞬間疼痛感,活檢結(jié)束后即消失,但均能耐受。6例(10.34%)訴術(shù)后局麻藥效消失后有輕微的局部疼痛,均未經(jīng)特殊處理,數(shù)小時(shí)后自行緩解。(2)腹水外漏和腹壁下積水:此活檢針較常規(guī)腹穿針粗,大量腹水者穿刺后易形成腹水外漏或滲至皮下,為防止腹水外漏、外滲,作者采取了穿刺后適量放腹水以減輕腹腔內(nèi)壓力,術(shù)后取穿刺部位向上側(cè)臥位,局部用蝶形膠布包扎等預(yù)防措施,僅4例(6.90%)發(fā)生腹水外漏外滲,經(jīng)用消毒的青霉素橡皮蓋扣緊針孔處,加壓包扎3～5d,利尿、輸注人體清蛋白等措施,腹水外漏自行消失。(3)出血:4例(6.90%)活檢后見少量血液從穿刺針管中流出,稍等片刻后出血即停止,未見發(fā)生術(shù)后穿刺部位出血。(4)術(shù)后感染:無1例發(fā)生穿刺部位或腹腔感染。

3 討 論

臨床中腹水良惡性判斷一直是困惑臨床醫(yī)師的難題,吳麗娟等[2]報(bào)道FCM細(xì)胞DNA分析用于胸腹水良惡性診斷具有靈敏度高,特異性強(qiáng)的特點(diǎn),準(zhǔn)確率達(dá)91.18%,仍存在一定得漏診率。但流式細(xì)胞儀僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室裝備,在醫(yī)院不能普及,臨床應(yīng)用有較大局限性。國內(nèi)有報(bào)道對不明原因腹水患者進(jìn)行腹膜活檢具有重要的診斷價(jià)值,診斷陽性率達(dá)到98%[3]。對于病因的分類,國內(nèi)曾有對50例因腹水住院的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的報(bào)道,腹膜轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核性腹膜炎、肝硬化是最常見的原因[4]。本組58例全部是經(jīng)詳細(xì)的病史采集和查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、各種影像學(xué)檢查,以及腹水常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)檢查無法確定腹水病因的患者。病史和臨床表現(xiàn)不典型,臨床上疑診腹膜結(jié)核或腫瘤。過去對此類患者常采取試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,其中有部分腹膜結(jié)核患者對試驗(yàn)治療藥物耐藥或反應(yīng)差,容易導(dǎo)致中途猶豫,延誤診斷和治療;而其中的一些腹膜腫瘤患者則因試驗(yàn)性抗結(jié)核而延遲確診。損害肝功能,增加醫(yī)療費(fèi)用,延誤治療,甚至引起醫(yī)療糾紛。腹膜結(jié)核和轉(zhuǎn)移癌在壁層腹膜上常為不規(guī)則彌漫性分布,經(jīng)皮腹穿活檢陽性率高,本組診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌30例,腹膜結(jié)核18例,腹膜間皮瘤4例,證實(shí)經(jīng)皮腹穿腹膜活檢對腹膜原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的診斷與腹膜結(jié)核的鑒別診斷具有較好的價(jià)值。臨床上部分腫瘤患者出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移或種植,而原發(fā)癌隱匿,腹膜活檢雖不能明確原發(fā)灶,但可以明確為惡性腹水,對患者的預(yù)后判斷和治療提供依據(jù)。本組18例結(jié)核性腹膜炎患者均無典型結(jié)核癥狀,無法排除腫瘤,腹膜活檢使其明確了診斷,避免了費(fèi)用更為昂貴及更費(fèi)時(shí)的進(jìn)一步檢查,對抗結(jié)核治療反應(yīng)差者也可適時(shí)調(diào)整方案,堅(jiān)定治療信心,通過隨診,18例均經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療痊愈。

腹膜活檢在腹腔疾病中具有重要意義,腹水包括滲出液和漏出液,腹膜活檢對滲出液的病因診斷意義大,通過腹膜活檢不僅可以做出疾病的診斷,而且對腫瘤病變可以獲得組織分型,為治療及預(yù)后提供重要的依據(jù)。作者的體會是腹膜活檢是一種簡單、易操作、安全的檢查方法,患者痛苦小,并發(fā)癥少,陽性率高,可對原因不明的腹水做進(jìn)一步鑒別診斷,并有助于病理組織學(xué)分型,所需工具價(jià)格低廉,可反復(fù)多次進(jìn)行,各個(gè)等級的醫(yī)院均可開展,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張順財(cái).消化系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2004:120.

[2] 吳麗娟,陳偉,張雪瑩,等.流式細(xì)胞術(shù)DNA分析用于良惡性胸腹水鑒別診斷的回顧性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(10):898.

[3] 安子元,徐大毅.腹膜活檢的方法及診斷價(jià)值(附302例腹膜疾病分析)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1996,16(1):35.

[4] 劉蔚,胡宗監(jiān).腹膜活檢在腹水病因中的診斷意義(附62例次分析)[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,40(1):130.