向進(jìn)見,田 夫,李明忠,蔣雪峰,劉建平

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科3病區(qū),湖北荊州434000)

腹部手術(shù)后胃癱(gastroparesis)是術(shù)后以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)的功能性疾病,其特征為胃排空延緩,多見于胃手術(shù),亦可見于非胃手術(shù),采取綜合保守治療多可痊愈。及時(shí)準(zhǔn)確診治腹部術(shù)后胃癱有重要臨床意義,可以避免盲目再手術(shù),減輕患者痛苦。現(xiàn)結(jié)合本院2000年8月至2009年 1月40例胃癱患者的診治經(jīng)驗(yàn),分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例患者,胃手術(shù)32例,非胃手術(shù)8例。其中,男27例,女 13例。年齡45～73歲,平均年齡 56歲。胃手術(shù)32例中術(shù)前有7例患者有明顯幽門梗阻現(xiàn)象,表現(xiàn)為頻繁嘔吐出大量宿食。32例胃手術(shù)中發(fā)生于根治性近側(cè)胃切除術(shù)后8例,根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除手術(shù)后BillrathⅠ式13例,BillrathⅡ式8例;胃潰瘍胃大部切除術(shù)后1例,胃癌姑息性胃空腸吻合術(shù)2例。非胃手術(shù)中1例為十二指腸水平段間質(zhì)瘤術(shù)后,1例為結(jié)腸癌切除術(shù)后腸系膜根部腫瘤轉(zhuǎn)移切除術(shù)后,1例為腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)術(shù)后,2例為胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)后,1例脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后,1例膽囊切除,膽總管探察T管引流術(shù)后,1例為左半結(jié)腸癌根治術(shù)后。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考Bar-Natan標(biāo)準(zhǔn)[1])(1)術(shù)后急性發(fā)病,表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐,腹部叩診有振水音;(2)胃引流量每日超過600～800mL,持續(xù)10d以上;(3)胃鏡和(或)鋇餐提示胃流出道無機(jī)械性梗阻;(4)除外糖尿病等基礎(chǔ)疾病;(5)術(shù)后未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物;(6)無明顯的水電解質(zhì)酸堿失衡。

1.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 本組病例中23例在術(shù)后7～8d改飲食為半流質(zhì)時(shí)出現(xiàn)中上腹飽脹、反復(fù)大量嘔吐,腸鳴音減弱,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胃振水聲,無氣過水聲,余17例在術(shù)后3～6d胃引流量逐漸增多。患者無明顯腹痛,大部分患者有肛門排氣。胃管抽液體每日量800～1 800mL,持續(xù)引流至痊愈后拔除。全部病例采用胃腸碘水造影或胃鏡檢查,表現(xiàn)為胃腸道通暢或吻合口輕度水腫,胃擴(kuò)張,蠕動(dòng)減弱,排空延遲或暫停。

1.4 治療方法 全組均采用非手術(shù)治療。即持續(xù)胃腸減壓、促進(jìn)胃動(dòng)力藥物、營(yíng)養(yǎng)支持,糾正貧血和低蛋白血癥,減輕胃腸道水腫等綜合治療。持續(xù)性胃腸減壓,促進(jìn)胃動(dòng)力藥物應(yīng)用:嗎叮啉10mg/次,3次/日,經(jīng)胃管注入。紅霉素針50萬 u,1次/日,靜脈滴注。胃復(fù)安針10mg,維生素B650mg,雙側(cè)足三里穴位注射,2次/日。3%溫生理鹽水洗胃100mL,2次/日,前3d甘露醇125mL聯(lián)合地塞米松5mg靜脈點(diǎn)滴,2次/日。常規(guī)使用抑酸藥,使用生長(zhǎng)抑素每日24h維持至胃液減少到400mL/d可考慮停用。采取全胃腸外營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充谷氨酰胺(力肽),2次/周。其中治療3周后胃癱癥狀無明顯緩解者14例中有9例行胃鏡檢查。行胃鏡檢查者9例中因胃癱癥狀消失1周內(nèi)拔除胃管者7例,未行胃鏡檢查5例中2例因胃癱癥狀消失1周內(nèi)拔除胃管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,組間采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40例患者經(jīng)保守治療13～38d均恢復(fù)胃功能,平均(19.5±4.3)d。其中術(shù)后2～3周內(nèi)恢復(fù)胃動(dòng)力25例,3～4周恢復(fù)胃動(dòng)力10例,4～5周恢復(fù)胃動(dòng)力4例,5周以上1例。3周后胃鏡檢查組相對(duì)于非胃鏡檢查組患者可加快胃功能恢復(fù)(χ2=9,P=0.028)。

3 討 論

術(shù)后胃癱既可發(fā)生于胃手術(shù),也可發(fā)生于非胃手術(shù),術(shù)后依據(jù)Bar-Natan標(biāo)準(zhǔn)診斷胃癱并不困難,但其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚,術(shù)后誘發(fā)胃癱的因素較多[2-3],如:(1)精神-神經(jīng)因素;(2)胃手術(shù)創(chuàng)傷及胃迷走神經(jīng)損傷;(3)胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境的改變;(4)麻醉因素;(5)胃腸肽類激素可延緩胃排空;(6)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等;(7)術(shù)后胰高血糖素血癥、高血糖、應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等;(8)吻合口的炎癥水腫;(9)高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛也是導(dǎo)致胃癱的高危因素。結(jié)合本組資料,作者同時(shí)觀察到對(duì)于術(shù)前明顯幽門梗阻患者,術(shù)中仍可見到一定程度的胃壁水腫。所以,作者認(rèn)為術(shù)后胃壁水腫也是術(shù)后胃癱的誘發(fā)因素之一。所以,對(duì)術(shù)前存在明顯幽門梗阻的患者,有效的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后針對(duì)胃壁水腫的治療方法及進(jìn)食的時(shí)間、方式仍值得進(jìn)一步探討。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料表明,胃癱的治療除極少數(shù)需胃切除以消除癥狀外,絕大多數(shù)保守治療可治愈,不可盲目再手術(shù),本組患者全部經(jīng)保守治療治愈。治療方法:(1)常規(guī)糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂,使用抑酸藥,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),同時(shí)消除患者緊張和恐懼心理。(2)胃腸減壓。一旦胃癱診斷明確,應(yīng)及時(shí)插入胃腸減壓管,密切觀察引流及病情恢復(fù)情況,如出現(xiàn)腸鳴音,有通氣現(xiàn)象,胃液每日少于200mL時(shí),可考慮夾閉胃管,夾閉胃管24～48h后,患者無腹脹、嘔吐等,方可考慮拔除胃腸減壓管。(3)甘露醇加地塞米松靜滴及溫生理鹽水洗胃以減輕胃水腫。(4)使用生長(zhǎng)抑素,主要用于胃癱早期,減少消化液分泌及丟失,同時(shí)可一定程度上減輕胃壁水腫。當(dāng)每日胃液減少到400mL以下時(shí),可考慮停用。(5)補(bǔ)充谷氨酰胺制劑,可保護(hù)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)腸屏障功能,減少細(xì)菌移位。(6)運(yùn)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物,如嗎叮啉、紅霉素、西沙比利、普卡比利等。(7)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法,經(jīng)雙側(cè)足三里穴位胃復(fù)安針及維生素B6局部注射。另外亦可在太沖穴、合谷、曲池、足三里等穴位針灸。(8)胃鏡治療,盡管國(guó)內(nèi)對(duì)胃鏡治療胃癱的效果說法不一,但本組研究表明,3周后胃鏡檢查組相對(duì)于非胃鏡檢查組,可加快胃功能恢復(fù),可能是胃鏡注氣擴(kuò)張了胃腔,機(jī)械刺激了胃平滑肌,并使近端壓力局部增高,從而激發(fā)了有效蠕動(dòng)。胃鏡檢查還可了解有無消化道梗阻及吻合口炎癥水腫情況。同時(shí)有文獻(xiàn)表明,經(jīng)胃鏡下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可縮短胃癱恢復(fù)時(shí)間,減少住院費(fèi)用[4]。(9)胃電起搏,是通過外科手術(shù)起搏裝置植于胃的漿膜下,通過電刺激使胃的慢波頻率恢復(fù)正常。研究表明,胃電起搏對(duì)于難治性胃癱患者有很好的治療效果[5]。

由于胃癱病因不甚清楚,治療方法也很多。本研究認(rèn)為可采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法,除常規(guī)治療外,要重視減輕術(shù)后胃壁水腫的治療及胃鏡適時(shí)的使用。

[1]Bar-Natan M,Lanson GM,Stephens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery[J].Am J Surg,1996,172(1):24.

[2]朱懋光.術(shù)后功能性胃排空障礙21例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(9):2120.

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