王華強

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院 408400）

1 臨床資料

患者,女,63歲,因右上腹隱痛不適1年,加重1周入院,體檢：T36.8℃,P86次/分,R21次/分,Bp110/60mm Hg。神志清楚,慢性病容,皮膚、鞏膜無黃染。腹平坦,右上腹深壓痛,無反跳痛和肌緊張,Murphy征（-）,肝脾肋下未滿意捫及,腎區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性。腹部B超示：膽囊大小正常,壁厚0.4cm,毛糙,內見一枚1.5cm大小強回聲伴聲影,膽總管不擴張；血常規(guī)：凝血分析,肝腎功能檢測及心肺功能術前檢查無異常。完善檢查及術前準備充分,擇期行腹腔鏡膽囊切除（LC）術,術中見肝臟形態(tài),質地正常,膽囊正常大小,三角區(qū)解剖結構清楚,手術順利,麻醉滿意。術后一般情況可,無雙下肢腫脹不適,粗細一致。術后第3天,患者上衛(wèi)生間時突然感覺心慌出冷汗,暈厥,張口呼吸不能平臥等呼吸困難的癥狀。經給氧、半臥位、補糖水等對癥處理,患者癥狀未見好轉,且很快出現呼吸心跳驟停,經緊急氣管內插管,呼吸機輔助治療,胸外按壓等,積極搶救而無效死亡。死后尸檢示：肺動脈血栓形成,血栓栓子較大,栓塞肺動脈主要分支。

2 討論

肺動脈栓塞是猝死常見的原因之一。因其臨床表現缺乏特異性,呼吸系統(tǒng)癥狀與其他一些內科疾病所致心肺功能不全難以鑒別,頭暈、暈厥與腦血管疾病相混淆,且加上基層醫(yī)院醫(yī)師對該疾病缺乏足夠認識、誤診、漏診較高,我國為80%左右,治療上亦不盡合理,死亡率很高,若及時治療,死亡可由36%降至8%左右。肺動脈栓塞可因嚴重影響心肺功能而引起猝死,但導致猝死的機制不清,一般認為：肺循環(huán)的機械性阻塞，5-羥色胺釋放和神經反射作用,當然肺栓塞對機體的影響與栓子大小、多少及栓塞的部位有關。LC術后血栓栓塞性并發(fā)癥已逐漸引起重視,但目前尚無確切發(fā)病率的資料。眾多參考文獻表明,外科手術創(chuàng)傷及麻醉后組織因子釋放激活外源性凝血系統(tǒng)或凝血抑制和因子缺陷導致遺傳性高凝狀態(tài)使凝血加強,術前活動減少,麻醉及術中靜止不動,LC術中使用CO2,術后制動和長期臥床,都使靜脈血流減慢,血栓一旦形成,脫落引起急性肺栓塞,大塊血栓脫落可致患者立即死亡。因此,防重于治,對肺動脈栓塞的預防主要是預防深靜脈血栓。對于高?；颊?盡可能減少腹壓,低分子肝素與普通肝素一樣有效,應用起來方便無需監(jiān)測,理論上作為手術的一級預防。最好術后開始用藥。歐洲的試驗多可術前開始,而北美多于術后12～24h開始應用,主要擔憂術中出血可能增加,預防血栓的效果以歐洲的試驗更好。術前、術后行血栓的危險分層,根據危險分層,積極采用防栓措施,血栓形成后急性期溶栓為主,或腔靜脈濾網預防其遠端血栓脫落發(fā)生肺栓塞,本身不能治療深靜脈血栓,切開取栓術,主要用于7d以內遠端深靜脈血栓形成。術后適當應用抗凝劑及改善血液流變性藥物可預防減少靜脈血栓并發(fā)癥及肺栓塞發(fā)生。