呂娟，劉志鵬，任慕蘭

(1．東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009;2．南京市婦幼保健院 婦科腫瘤科，江蘇南京 210004;3．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210009)

近年來，宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢，2000年的資料表明，診斷為浸潤性宮頸癌的患者中27．9%不到40歲［1］。隨著早期診斷率和對卵巢功能認識的提高，對宮頸癌的治療質(zhì)量提出了更高的要求。如何做到在提高療效、減少復(fù)發(fā)的同時又能保護年輕患者的卵巢功能，成為宮頸癌患者治療的重點。

南京市婦幼保健院婦科腫瘤科自1999年12月起對年輕宮頸癌患者在行宮頸癌根治手術(shù)的同時行單側(cè)或雙側(cè)卵巢腹腔內(nèi)移位手術(shù)，至今已有10年。作者對該院2005年1月至2009年8月收治的26例行卵巢移位術(shù)的宮頸癌患者進行觀察隨訪，以了解卵巢移位術(shù)后的卵巢功能情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2005年1月至2009年8月，南京市婦幼保健院婦瘤科收治的26例年輕宮頸癌患者為研究組，均予行手術(shù)治療，術(shù)中同時行腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)。26例患者均為絕經(jīng)前，年齡25～44歲，平均34．74歲，其中30歲及以下者5例，31～40歲19例，41～44歲2例。26例患者中18例已婚并有子女，4例未婚未育，4例已婚未育。所有患者均經(jīng)宮頸活檢或陰道鏡下活檢病理確診為宮頸癌，經(jīng)2位副主任以上職稱的醫(yī)師共同檢查，按FIGO臨床分期:Ⅰb1期12例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期4例，Ⅱb期4例。病理類型鱗狀細胞癌24例，腺癌1例，鱗癌伴原位腺癌1例。另選我院同期年輕的早期宮頸癌患者30例，行宮頸癌根治術(shù)或全子宮切除術(shù)，術(shù)中原位保留卵巢，術(shù)后未行放療、化療等任何治療，納入對照組。對照組年齡27～45歲，平均35．23歲，25例已婚并有子女，1例未婚未育，4例已婚未育，臨床分期:CINⅢ級或?qū)m頸原位癌20例，宮頸浸潤癌Ⅰa1期4例，Ⅰa2期1例，Ⅰb1期5例。研究組和對照組年齡比較，術(shù)前女性性激素卵巢刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比較差異無顯著性意義(P ＞0．05)。

1．2 治療方法

研究組全部患者均行廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加卵巢移位術(shù)，25例開腹手術(shù)，1例腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)中同時行陰道延長術(shù)16例。26例患者中左側(cè)卵巢移位9例，右側(cè)卵巢移位3例，雙側(cè)卵巢移位14例。對照組行廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)5例，僅行廣泛子宮切除術(shù)2例，行筋膜外全子宮切除術(shù)23例，術(shù)中一側(cè)卵巢保留4例，雙側(cè)卵巢保留26例。

輔助治療:研究組術(shù)前行新輔助化療12例，其中靜脈化療11例，療程1～2個，動脈插管介入化療(子宮及髂內(nèi)動脈灌注栓塞)1例，2個療程;術(shù)后鞏固靜脈化療8例，1～4個療程。靜脈化療方案為BVP(順鉑或奧沙利鉑或奈達鉑+長春瑞濱+博來霉素)或PP(順鉑+紫杉醇)，介入化療方案為卡鉑+博來霉素。26例患者中有15例術(shù)后因淋巴結(jié)陽性、組織分化差、脈管浸潤或術(shù)前病灶直徑＞4 cm等高危因素而行輔助放療，其中行體外照射放療14例，體外照射加陰道后裝放療1例，累積量40～50 Gy。

1．3 卵巢移位手術(shù)方式

術(shù)中仔細檢查子宮和卵巢大小形態(tài)，估計有條件保留卵巢者，選擇單側(cè)或雙側(cè)保留卵巢楔形切除小部分送快速冰凍切片檢查，繼之鉗斷保留側(cè)卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，沿卵巢血管走向游離卵巢動靜脈10～12 cm，用紗布包裹該側(cè)卵巢暫存，隨即行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及廣泛子宮切除術(shù)，如快速病理檢查報告為正常卵巢則作卵巢移位術(shù)。繼續(xù)游離卵巢動靜脈至蒂部長約15 cm，于輸卵管上放置鈦夾4～6枚，再將游離卵巢向外上方旋轉(zhuǎn)，沿結(jié)腸側(cè)溝上行穿過腸系膜間隙，用7號絲線將卵巢固定在同側(cè)的側(cè)腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線、臍上5 cm水平)，查卵巢血管無扭轉(zhuǎn)和成角，縫閉沿途空隙防止內(nèi)疝。

1．4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，1年以上每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括詳細詢問患者有無不適癥狀，尤其是有無潮熱、盜汗、煩躁等圍絕經(jīng)期癥狀，性生活情況如何等，并行婦科檢查，了解陰道黏膜及分泌物情況，婦科彩色B超檢查了解盆腔情況以及移位卵巢位置、大小等，并于術(shù)后第3、6、12個月用化學(xué)發(fā)光法測定患者血清性激素水平，包括FSH、LH、E2。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件使用 Stata 10．1(StataCorp，College Station，Texas)，計數(shù)資料采用修正χ2檢驗、確切概率法。

2 結(jié) 果

2．1 患者隨訪情況及卵巢功能狀況

研究組26例患者平均隨訪29．1個月(6～60個月)，5例(19．2%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，主要為潮熱、盜汗、易激動和失眠，多在術(shù)后2～6個月出現(xiàn)，并同時伴有陰道干澀、分泌物少、性生活困難。5例患者血清FSH 水平均升高(＞40 IU·L－1)，平均值為 79．39 IU·L－1，其中4 例患者血清 E2水平下降(＜20 pg·ml－1)，1 例正常(53 pg·ml－1)，平均值為21．2 pg·ml－1。對照組平均隨訪26．3個月，有1例患者45歲，隨訪8個月后出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀伴性生活稍困難，血清FSH、E2值異常。其余患者無圍絕經(jīng)期癥狀，性生活正常，血清FSH、E2值正常，彩色B超檢查顯示卵巢形態(tài)與血供均正常。研究組80．8%(21/26)患者保留了卵巢功能，對照組96．7%(29/30)患者保留了卵巢功能，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．21，P ＞0．05)。

2．2 單側(cè)及雙側(cè)卵巢移位術(shù)與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

研究組26例患者中行單側(cè)卵巢移位術(shù)12例，平均隨訪28．6個月，3例(25．0%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;雙側(cè)卵巢移位術(shù) 14例，平均隨訪29．5個月，2例(14．3%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。單側(cè)卵巢移位術(shù)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀比率高于雙側(cè)，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．304，P ＞0．05)。進一步比較研究組患者中左側(cè)卵巢移位術(shù)9例，平均隨訪26．4個月，有2例(22．2%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;右側(cè)卵巢移位術(shù)3例，平均隨訪35個月，有1例(33．3%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。左右側(cè)卵巢移位術(shù)患者的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．491，P ＞0．05)。

2．3 移位卵巢位置與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

本研究組手術(shù)要求將卵巢固定在同側(cè)的側(cè)腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線、臍上5 cm水平)，但由于手術(shù)時具體情況有差異，各個患者卵巢移位的位置有差異。隨訪中有23例患者測定了移位卵巢的位置，位于臍上3 cm水平以上者16例，無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;移位卵巢位置位于臍上3 cm水平以下者7例，有4例(4/7)(均為術(shù)后放療患者)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀?；颊咭莆宦殉参恢梦挥谀毶? cm以上者和位于臍上3 cm以下者圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異有顯著性意義(P=0．004，P ＜0．05)。

2．4 術(shù)后輔助放療與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

研究組有15例患者術(shù)后行輔助放療，平均隨訪23．9個月，其中5例(33．3%)于術(shù)后2～6個月出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀、性生活困難并伴血清FSH異常，4例E2異常;未行輔助放療的患者11例，平均隨訪36．1個月，無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀(0/11)。對照組有1例(1/30)患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀(患者45歲)。卵巢移位術(shù)后行輔助放療和未行輔助放療的患者圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異有顯著性意義(P=0．046，P＜0．05)，而卵巢移位術(shù)后未行輔助放療的患者和對照組原位保留卵巢的患者圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2．5 輔助放療和移位卵巢位置的關(guān)系

15例行輔助放療的患者中14例測量了移位卵巢的位置，位于臍上3 cm水平以下的4例患者均出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀，而位于臍上3 cm水平以上的10例患者無一例(0/10)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。術(shù)后行輔助放療患者移位卵巢位置位于臍上3 cm以上者和位于臍上3 cm以下者比較，差異有顯著性意義(P=0．001，P ＜0．05)。

2．6 保留卵巢的并發(fā)癥及患者生存率

研究組無移位卵巢囊腫發(fā)生，無腫瘤轉(zhuǎn)移卵巢復(fù)發(fā)。26例患者中盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)2例(7．69%)，時間分別為術(shù)后22個月及26個月，現(xiàn)均已死亡。其余24例患者隨訪至今良好，生存率92．31%。對照組卵巢原位保留患者無腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，有1例患者術(shù)后19個月發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢良性囊腫，再次手術(shù)行左側(cè)附件切除術(shù)，對照組生存率為100%。研究組和對照組保留卵巢的并發(fā)癥及患者生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討 論

3．1 宮頸癌患者卵巢移位的必要性和可行性

絕經(jīng)前的宮頸癌患者在實施宮頸癌根治術(shù)中，如果同時手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，不僅會使患者由于卵巢功能的過早喪失出現(xiàn)不同程度的潮熱、多汗、性欲低下等人工絕經(jīng)癥狀，而且由于內(nèi)分泌失調(diào)將導(dǎo)致心血管疾患及骨質(zhì)疏松等一系列問題的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進步宮頸癌的治愈率逐漸提高，患者的平均壽命延長，要提高年輕宮頸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，保留卵巢是十分必要的。由于手術(shù)后部分患者行放射治療損害了卵巢功能，因此，對年輕宮頸癌患者徹底治療的同時行卵巢移位術(shù)以保留卵巢功能，成為近年來國內(nèi)外研究的熱點［2］。

由于宮頸癌是非激素依賴性腫瘤，卵巢激素的產(chǎn)生不會對疾病的病程產(chǎn)生不利的影響［3-4］，故保留卵巢不會促進腫瘤生長。而且宮頸的淋巴引流方向主要是髂淋巴結(jié)和宮頸旁淋巴結(jié)，宮頸癌局部擴散也是以向?qū)m體和陰道為主，因此，宮頸癌極少發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移［3，5］。Sutton 等［6］報道鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為 0．5%(4/770)，腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為1．7%(2/121)。陳瑞蓮等［7］報道福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院10年來對189例宮頸癌患者行廣泛根治術(shù)，術(shù)后病理報告均無卵巢轉(zhuǎn)移。Pahisa等［8］認為在宮頸癌的早期行卵巢保存和移植是安全的，不論是鱗狀細胞癌或是腺癌。本研究組26例年輕宮頸癌患者施行卵巢移位手術(shù)，有2例術(shù)后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，最終死亡，但無移位卵巢轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，卵巢移位患者生存率92．31%，和對照組原位保留卵巢患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，說明保留卵巢并行移位術(shù)是安全的。

3．2 保留卵巢的術(shù)式選擇

保留卵巢的方法多種多樣，有卵巢原位保留、卵巢移位、卵巢移植、卵巢埋藏和卵巢皮質(zhì)移植。對術(shù)后不需輔助治療的患者行卵巢原位保留，如本研究中對照組術(shù)后平均隨訪26．3個月，96．7%(29/30)患者保留了卵巢功能。但對于術(shù)后可能要行放射治療的患者則需將卵巢移至放射野之外，以避免放療的損害。卵巢移位術(shù)是目前最常用的方法，可將卵巢移位于同側(cè)乳房下、側(cè)腹上部皮下或結(jié)腸旁溝，目前普遍推崇移位于腹腔內(nèi)。張繼琴等［9］術(shù)后6個月行性激素的測定，比較移位于腹膜外與腹腔內(nèi)兩種移位術(shù)均較好地保留了卵巢功能，但并發(fā)癥的發(fā)生率差異有非常顯著性［10］。本研究組是將卵巢移位至腹腔內(nèi)，固定于側(cè)腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線)，該術(shù)式手術(shù)操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少，除位置不同外，其卵巢周圍環(huán)境與原來相似，排卵時的卵泡液可由腹腔內(nèi)吸收，故不會產(chǎn)生臨床癥狀。本組26例患者隨訪中未發(fā)現(xiàn)因卵巢移位造成嚴重并發(fā)癥，亦無患者出現(xiàn)移位卵巢囊腫。

3．3 移位卵巢功能的評定

本研究組26例卵巢移位的患者80．8%保留了卵巢功能，和對照組原位保留卵巢比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．21，P ＞0．05)，說明卵巢移位可保持卵巢的同等功能。Chambers等［11］比較了卵巢腹部外側(cè)移位和保持在原位的卵巢功能，結(jié)果兩組的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率無明顯差異，本研究結(jié)果與之一致。

宮頸癌術(shù)中移位的卵巢功能存留與卵巢術(shù)后有無接受放療照射及患者年齡、照射劑量關(guān)系密切。有研究者［12］認為，卵巢受到放療照射后卵母細胞失去活力和卵泡萎縮;年輕的患者有更多的卵泡，因此需要高劑量的輻射對卵巢產(chǎn)生切除功能，出生為20．3 Gy、10歲為 18．4 Gy、20 歲為 16．5 Gy、30 歲為 14．3 Gy;盆腔外照射放療時，如果卵巢在照射領(lǐng)域之內(nèi)，卵巢劑量通常會超過這個水平。Pahisa等［8］報道卵巢移位術(shù)后未接受放療者92．3%(12/13)卵巢功能均得以保存;而術(shù)后僅行陰道后裝放療者，83．3%(5/6)的卵巢功能得以保存;如術(shù)后行盆腔外照射者，60．0%(3/5)的卵巢功能得以保存。本研究組15例患者卵巢移位術(shù)后行輔助放療，14例行體外照射，1例行體外照射加陰道后裝放療，其中5例患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，最早于術(shù)后2個月、最遲為術(shù)后半年出現(xiàn);而卵巢移位術(shù)后未行放療的11例患者，無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;二者比較有顯著性差異(P=0．046，P＜0．05)。說明盆腔外照射是導(dǎo)致卵巢功能下降的最主要原因［8，13］。

移位術(shù)后卵巢的受照劑量與卵巢位置有關(guān)，卵巢距放射野的距離是卵巢受照劑量的決定因素。一般盆腔常規(guī)放射野上界位于臍下3～4 cm水平，由于放射治療有散射作用，卵巢距放射野外4 cm范圍內(nèi)可能會受到影響。金海英［14］報道40例患者腹腔內(nèi)卵巢移位至臍上5～6 cm水平，術(shù)后32例患者行盆腔外照射放療，卵巢功能保持良好。馬玲等［15］報道21例卵巢移位術(shù)后行放療患者，經(jīng)隨訪17例能保持正常雌、孕激素水平，有4例卵巢功能低下，經(jīng)在模擬機下觀察發(fā)現(xiàn)，該4例患者的卵巢銀夾標(biāo)記下移至放射野4 cm以內(nèi)。本研究組15例行輔助放療的患者中，移位卵巢位置位于臍上3 cm水平以下的4例患者均出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀，而位于臍上3 cm水平以上的10例患者無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，兩者比較差異有顯著性意義(P=0．001，P ＜0．05)。因此，我們認為行卵巢移位手術(shù)時一定要規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)中充分游離卵巢血管，盡量將卵巢位置固定位于臍上3 cm水平以上，可使卵巢離照射野邊緣達6 cm以上，同時避免血管扭曲、過度牽拉，術(shù)后行輔助放療時放療科醫(yī)生要注意對卵巢的保護，用鉛板作適當(dāng)?shù)恼趽?，可有效防止放療損害，提高卵巢移位術(shù)的成功率。

腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)是一種安全、有效的保存年輕宮頸癌患者卵巢功能的方法，保留患者卵巢功能的效能等同原位保留卵巢，提高了年輕患者的術(shù)后生活質(zhì)量。為避免移位卵巢受到術(shù)后照射放療的損害而功能減退，卵巢移位的位置高低是關(guān)鍵因素。手術(shù)中應(yīng)充分游離卵巢血管，將移位卵巢位置固定于臍上3 cm水平以上，可防止術(shù)后放療損傷卵巢、保證卵巢移位手術(shù)成功達到預(yù)期目的。

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