(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

距骨骨折并不多見，由于距骨的血供特點(diǎn)骨折后容易發(fā)生缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，處理較為困難，如何減少這些并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。作者自2000年1月～2008年12月急診收治距骨骨折27例并獲得隨訪，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

急診收治距骨頸骨折患者27例，其中男19例，女8例;年齡17～69歲，平均35．6歲。致傷原因包括車禍傷12例，高處墜落傷10例，足部重物砸傷5例，其中合并踝部骨折3例，合并顱腦、胸腹部損傷4例。按Hawkins分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。所有患者均常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，部分患者行CT及三維重建。受傷至手術(shù)時間2～20 h，平均6．4 h，全部為閉合骨折，無重要的血管神經(jīng)損傷，開放性骨折及陳舊骨折病例不包括在本組。術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6及18個月行包括全距骨的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，結(jié)合臨床查體、主觀癥狀及日常功能，術(shù)后18個月評估治療效果。

1．2 手術(shù)方法

21例患者采用空心拉力螺釘，6例患者用可吸收螺釘內(nèi)固定，手術(shù)均急診進(jìn)行，連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位。Ⅰ型骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心拉力螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定;Ⅱ型骨折手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮撬撥或有限切開復(fù)位空心拉力螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定;Ⅲ型骨折先手法復(fù)位脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)再采用有限切開直視下撬撥復(fù)位距骨頸骨折。手法復(fù)位方法:復(fù)位時必須先行踝關(guān)節(jié)強(qiáng)度背伸，這樣可使脛距后側(cè)間隙擴(kuò)大，距骨體才能通過此間隙入踝穴，距骨納入踝穴后反復(fù)進(jìn)行跖屈、背伸，使距骨盡量達(dá)到解剖復(fù)位，再握住足跟使其內(nèi)翻或外翻，復(fù)位距下關(guān)節(jié)。復(fù)位不滿意者，即借助克氏針撬撥或行有限切開復(fù)位(在距骨頸骨折部位，采用經(jīng)典前內(nèi)側(cè)切口的一部分，約2～3 cm，暴露骨折端，直視下克氏針撬撥復(fù)位骨折)。在C型臂X線機(jī)透視下證實復(fù)位滿意后，用2枚導(dǎo)針(相距約1 cm)經(jīng)皮自距骨頭部內(nèi)側(cè)跨過骨折線平行穿入距骨體部固定，測量導(dǎo)針在距骨體內(nèi)的長度，在導(dǎo)針的尾部切開皮膚用直鉗分離軟組織，擰入2枚合適的空心拉力螺釘，拔出導(dǎo)針，縫合傷口?？晌章葆攦?nèi)固定者交替拔除導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向鉆孔、擴(kuò)孔，攻絲后擰入2枚可吸收螺釘。

1．3 術(shù)后處理

患者術(shù)前、術(shù)后給予靜脈滴注抗生素3 d。術(shù)后3 d內(nèi)抬高患肢30°，止痛、脫水、對癥治療，被動活動足趾，患者短腿石膏中立位固定6～8周，根據(jù)X線片檢查結(jié)果8周后拆除石膏，行部分負(fù)重功能鍛煉，以后逐漸完全負(fù)重，直至康復(fù)。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，時間6個月～2年，平均12．6個月。采用Hawkins評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定:優(yōu)為癥狀和體征完全消失，后踝及踝關(guān)節(jié)外形正常，踝關(guān)節(jié)功能正常，X線片示骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷;良為癥狀和體征基本消失，后踝部有輕微外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限小于10°，X線片示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷不明顯，有輕度踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)炎;可為足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明顯，后跟部有外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限小于30°，X線片示骨折延期愈合，距骨體部分壞死、塌陷，有中度踝關(guān)節(jié)炎或距下關(guān)節(jié)炎;差為足踝部疼痛，日常生活受限，跟、踝部有外翻或內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限大于30°，X線片示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷，重度踝關(guān)節(jié)炎或距下關(guān)節(jié)炎。本組患者中優(yōu)11例(Ⅰ型4例、Ⅱ型7例)，良9例(Ⅰ型1例、Ⅱ型8例)，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差2例均為Ⅲ型，優(yōu)良率為74%。合并內(nèi)翻畸形1例，距骨缺血性壞死2例，踝及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，骨折延遲愈合1例，2例術(shù)后1年行關(guān)節(jié)融合術(shù)，無傷口感染及壞死。

3 討 論

3．1 手術(shù)時機(jī)

距骨上與脛骨下端相連，下與跟骨及舟狀骨相連，其表面3/5為軟骨面，僅由滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶相連。由于距骨血液供應(yīng)特殊，當(dāng)發(fā)生骨折、脫位時經(jīng)常將周圍的軟組織撕裂，從而破壞了距骨的血液供應(yīng)而導(dǎo)致骨折不愈合、距骨缺血性壞死，處理較為困難，如何減少這些并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。關(guān)于距骨骨折的最佳手術(shù)時機(jī)，仍存在一些爭議。Vallier等［1］指出手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥沒有相關(guān)性，而和骨折分型有關(guān)。作者認(rèn)為:旨在減少距骨缺血性壞死的根本方法是早期采用微創(chuàng)方法復(fù)位和可靠的內(nèi)固定，從而減少骨折斷端對距骨周圍血供的損傷時間。作者在傷后平均6．4 h行微創(chuàng)手術(shù)治療，優(yōu)良率達(dá)74%。此時，由于周圍組織尚未攣縮而易于復(fù)位，對周圍血運(yùn)損傷較輕，因而對距骨血運(yùn)的破壞也較少。而傷后7～14 d手術(shù)，由于周圍組織痙攣，復(fù)位困難，因而對組織創(chuàng)傷較大，而對于血管，由于過長時間的扭曲、痙攣后已經(jīng)閉塞，即使復(fù)位后也無血運(yùn)。早期手術(shù)治療，尤其是6 h以內(nèi)手術(shù)治療，脫位的距骨得到復(fù)位，并經(jīng)堅強(qiáng)的內(nèi)固定后可盡早恢復(fù)局部解剖形態(tài)，減少組織壓力，更快地消除水腫和解除血管痙攣，從而最大地保證了距骨的血運(yùn)［2］。應(yīng)提倡急診微創(chuàng)手術(shù)治療，尤其對Ⅲ、Ⅳ型骨折，急診手術(shù)可避免距骨體脫位對踝部內(nèi)側(cè)皮膚的長期壓迫。

3．2 手術(shù)入路和治療方法的選擇

距骨骨折的手術(shù)入路主要有前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)4種，其中前外側(cè)入路由于對距骨頸、體顯露均較差，加之其入路角度不易進(jìn)行內(nèi)固定而極少采用;前內(nèi)側(cè)入路可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè)，并在直視下復(fù)位距骨頸，但損傷內(nèi)側(cè)血管環(huán)是其致命的缺點(diǎn);后內(nèi)側(cè)入路需在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)上角水平行內(nèi)踝截骨來暴露骨折部位，要注意避免損傷脛后血管及神經(jīng)。對于距骨骨折大部分學(xué)者按Hawkins分型選擇治療方法。Ⅰ型骨折:白曉東等［3］主張非負(fù)重短腿石膏管型固定，我們采用空心拉力螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定。Ⅰ型骨折雖然骨折無移位，血管損傷輕，但是保守治療存在骨折錯位、骨壞死的風(fēng)險，通過拉力釘(或可吸收釘)內(nèi)固定可對骨折端加壓，促進(jìn)骨的愈合。本組5例全部獲得骨愈合。Ⅱ型骨折:距骨體兩支血管受損，骨壞死發(fā)生率較高，本組18例骨愈合良好，3例出現(xiàn)局部骨壞死、輕微創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，通過復(fù)位內(nèi)固定治療多數(shù)仍可獲得骨愈合。既往有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重粉碎性距骨頸骨折，特別是HawkinsⅢ、Ⅳ型患者常需一期關(guān)節(jié)融合，作者認(rèn)為:多數(shù)Ⅲ、Ⅳ型距骨頸骨折均可通過手法整復(fù)借助克氏針撬撥或有限切開復(fù)位，不必一期作融合術(shù)。行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的前提為踝關(guān)節(jié)功能正?；蚧菊＃?、Ⅳ型距骨骨折的晚期并發(fā)癥為創(chuàng)傷后骨壞死和骨折愈合不良，踝關(guān)節(jié)功能難以完全正常。距骨骨折切開復(fù)位后用克氏針、螺絲釘均可有效內(nèi)固定。Ly等［4］報道用微型螺釘內(nèi)固定取得較好療效。近年國內(nèi)外有不少學(xué)者報道使用可吸收材料內(nèi)固定［5］。微創(chuàng)手術(shù)是近年來廣泛興起的一種手術(shù)操作技術(shù)，適用于各個部位的骨折。我們采用微創(chuàng)技術(shù)空心拉力螺釘或可吸收螺釘加壓固定，手術(shù)操作簡單，手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕小，有效避免了鞋對切口瘢痕的摩擦，采用空心螺釘加壓固定不僅抗旋轉(zhuǎn)，并且抗分離，固定牢固，骨不愈合率相對降低，閉合復(fù)位骨膜和血管破壞少，從而減少了骨壞死的發(fā)生，降低了感染率。本組21例行經(jīng)皮閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定，其中HawkinsⅠ型5例，Ⅱ型16例，平均隨訪12．6個月，X線片顯示骨折愈合良好，僅1例發(fā)生距骨局部缺血壞死及輕微創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。作者建議:手法復(fù)位時必須先行踝關(guān)節(jié)強(qiáng)度背伸，距骨體才能通過此間隙入踝穴，然后跖屈達(dá)到復(fù)位，距骨納入踝穴后反復(fù)進(jìn)行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨盡量達(dá)到解剖復(fù)位，若距骨達(dá)不到解剖復(fù)位，可在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下行克氏針撬拔或有限切開復(fù)位。為了防止擰入空心螺釘時骨折處分離移位，另打1枚克氏針在定位克氏針旁。手術(shù)中復(fù)位后打入2枚空心拉力螺釘導(dǎo)針，既可以精確定位又可以防止進(jìn)釘過程中引起的頭頸部不必要的旋轉(zhuǎn)。2枚空心拉力螺釘可以均勻加壓骨折斷端，同時達(dá)到堅強(qiáng)的內(nèi)固定。

總之，對于距骨頸骨折采用急診微創(chuàng)技術(shù)堅強(qiáng)內(nèi)、外固定是一種行之有效的方法，可保護(hù)和改善周圍軟組織的血供，有效減少距骨骨折后缺血壞死的發(fā)生，有效降低皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。

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