田小林，王海鵬，朱小寶，余雙福，丘繼海

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科，廣西 541001;2.廣西陽朔縣富康醫(yī)院外科 541900;3.廣西荔浦縣中醫(yī)院外科 546600)

細(xì)菌性肝膿腫(以下簡(jiǎn)稱肝膿腫)在治療上目前以穿刺引流術(shù)為首選，但其有相當(dāng)高的失敗率和復(fù)發(fā)率，且特殊部位如尾狀葉、膈頂部及左外葉的膿腫及部分較大的膿腫等不宜選擇穿刺引流術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、精確、美容、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來已得到較為廣泛的開展[1]。2002～2008年作者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫35例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例35例，其中男28例，女7例，平均年齡43.5歲，單發(fā)膿腫30例、多發(fā)膿腫 5例，膿腫總數(shù)43個(gè)，肝右葉36個(gè)、肝左葉 7個(gè)，膿腫最小7 cm、膿腫最大 16 cm。35例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細(xì)胞升高，經(jīng) B超、CT診斷，所有病例均為細(xì)菌性肝膿腫。其中3例經(jīng)B超穿刺置管引流效果不好。伴發(fā)病為急性膽囊炎2例、膽囊結(jié)石2例、胰腺炎1例、胃潰瘍出血1例、十二指腸潰瘍出血1例、急性化膿性闌尾炎1例。

1.2 適應(yīng)證 (1)非手術(shù)治療效果不好。(2)膿腫的位置使B超穿刺困難或穿刺效果不好。(3)B超膿腫引流效果不好，引流治療后復(fù)發(fā)。(4)膿腫破裂并發(fā)腹膜炎。(5)膿腫較大(直徑大于5 cm)，或淺表易破。(6)需要盡快治療肝膿腫，避免伴發(fā)病的發(fā)生和加重。(7)同時(shí)合并有需腹腔鏡探查或治療的其他疾病。

1.3 方法 腹腔鏡下直觀病灶比較困難，尤其是位于右后葉及膈面的肝膿腫，故術(shù)前行B超、CT定位，體表做好表記，并術(shù)前選擇體位，如位于右后葉的肝膿腫取左側(cè)斜位，甚至術(shù)中行B超檢查以避免遺漏病灶。全部病例采取全麻，使用美國(guó)史賽克腹腔鏡成套系統(tǒng)，臍下緣做觀察孔，根據(jù)探查的具體情況選擇操作孔。先穿刺0.5 cm后，腹腔鏡穿刺器行膿腔穿刺，吸引器膿腔內(nèi)吸膿，分別使用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗。采用一次性輸液器管翦側(cè)孔做引流管，經(jīng)0.5 cm穿刺器置入膿腔和膈下，膿腔直徑10 cm以上置入2條引流管。43個(gè)膿腫中行膿腫穿刺23個(gè)、切開8個(gè)、開窗4個(gè)。全部病例均行膿腫吸引、沖洗、膿腔引流和膈下引流。膈下引流24 h以后拔除，若有膽汁引出均在拔除膿腔引流管后2～3 d拔除，以避免繼續(xù)發(fā)生膽漏;膿腔引流管一般2周以后拔除，且較大膿腔予以沖洗至無壞死組織引出，引流量＜20 mL/24 h方可拔除。

2 結(jié) 果

35例全部治愈出院。麻醉過程順利，未出現(xiàn)氣腹引起的嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，35例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間:30～125 min，平均68 min。術(shù)后住院 7～ 16 d，平均8.5 d，術(shù)后并發(fā)膽瘺 1例，門診換藥 2個(gè)月愈合，臍部感染1例，住院期間治愈。術(shù)后均恢復(fù)順利，腹痛、腹脹、發(fā)熱于術(shù)后1～5 d緩解，外周血白細(xì)胞4～7 d均降至正常。35例隨訪 12～25個(gè)月，平均17個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)膿腫殘留或復(fù)發(fā)，無腹腔膿腫、盆腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討 論

肝膿腫是外科常見的感染性疾病，感染部位是重要的器官，往往起病急，病情重，主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、全身中毒癥狀，是一種嚴(yán)重感染、急性危重、并發(fā)癥多、消耗大、危及生命的疾病[2-3]。傳統(tǒng)治療是經(jīng)皮肝穿刺引流和開腹切開引流。肝膿腫早期可抗炎保守治療，液化后可在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，但對(duì)膿液較稠、膿腔呈多房等導(dǎo)致引流不通暢和需同時(shí)處理膽管結(jié)石等原發(fā)病灶時(shí)宜手術(shù)切開引流。對(duì)慢性肝膿腫患者如病灶局限時(shí)可行肝部分切除術(shù)[4]。經(jīng)皮肝穿刺抽膿適應(yīng)于5 cm以下的單發(fā)膿腫，大于5 cm行穿刺置管引流[5-6]。經(jīng)皮肝穿刺抽膿經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、方便、可以反復(fù)多次進(jìn)行。B超引導(dǎo)下穿刺抽膿及膿腔置管引流大大提高了穿刺的準(zhǔn)確率，可以單管引流，也可多管引流，同時(shí)可給藥、沖洗，提高了治療效果、避免了手術(shù)過大、傷口感染、感染擴(kuò)散以及開腹手術(shù)常見的并發(fā)癥[7]。開腹膿腫切開引流更直接、更準(zhǔn)確、更有效。開腹膿腫切開引流適應(yīng)證[2]:(1)多次穿刺效果不佳，穿刺置管引流不暢，全身中毒癥狀明顯或進(jìn)行性加重;(2)需要解決膽道梗阻的膽源性肝膿腫;(3)膿腫破至胸腔、腹腔及鄰近器官;(4)膿腫特殊或膿腫壁厚;(5)診斷不明，與肝癌難以鑒別;(6)多發(fā)膿腫。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野可以放大且直觀清晰、手術(shù)精確、能探查和處理其他病變，可行多種術(shù)式，還可以做組織切取病理檢查以及沖洗吸引，行膿腔和腹腔置管引流以及電凝、超聲止血。腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫具備了傳統(tǒng)穿刺和開腹治療優(yōu)點(diǎn):(1)定位準(zhǔn)確，術(shù)前經(jīng)B超、CT診斷性定位，尤其CT可以全面了解肝膿腫的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量[8]，腹腔鏡術(shù)中可以直接觀察到膿腫的部位，再根據(jù)膿腫所在部位選擇經(jīng)腹壁的定位穿刺點(diǎn)，可以清楚地看到穿刺針或穿刺器穿入膿腔的方向、部位、深度。對(duì)難以直接觀察到的膿腫，可以根據(jù)術(shù)前體表定位腹腔鏡觀察下穿刺，或者術(shù)中B超引導(dǎo)腹腔鏡觀察下穿刺。對(duì)本組的43個(gè)膿腫全部穿刺成功。(2)手術(shù)精細(xì)，在腹腔鏡手術(shù)過程中觀察到針頭穿刺肝臟進(jìn)入膿腔時(shí)，會(huì)有血液和膿液經(jīng)穿刺孔溢出，沿肝臟表面流到膈下。這是經(jīng)皮穿刺術(shù)無法預(yù)防和處理的問題，腹腔鏡術(shù)中可以先電凝再穿刺，也可以邊穿刺邊電凝，還可以穿刺后再電凝來防治出血。使用穿刺吸引器做吸引，就可以避免膿液外滲。對(duì)可能出現(xiàn)的液體可以通過吸引清理干凈。還可以用帶進(jìn)氣側(cè)孔穿刺器穿入膿腔，吸凈膿液后，用腹腔鏡觀察膿腔內(nèi)情況。(3)可以進(jìn)行多種手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)具有能對(duì)腹腔進(jìn)行廣泛探查，多部位、多方向、多進(jìn)路實(shí)施手術(shù)，可根據(jù)病變的情況選擇最佳的手術(shù)方式。本組在35例43個(gè)膿腫手術(shù)中，實(shí)行了膿腫穿刺、膿腫切開、膿腔開窗、膿腫吸引、膿腔沖洗、膿腔置管引流及膈下引流6種術(shù)式，充分顯示出腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫的優(yōu)點(diǎn)。(4)可以診斷和治療同時(shí)進(jìn)行。腹腔鏡可達(dá)到診斷及治療雙重功效的優(yōu)點(diǎn)，在腹部疑難疾病的處理上有重要的價(jià)值。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可以獲得病理學(xué)的診斷。腹腔鏡在腹部疑難疾病的診斷上具有準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確率國(guó)外為75.8%～83.9%[9-10]，國(guó)內(nèi)為86.4%～100%[11-13]，說明腹腔鏡診斷對(duì)腹部疑難疾病診斷有著重要意義。本組有2例做組織切取行術(shù)中病理檢查，1例合并化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，1例合并急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)。(5)腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔臟器干擾輕、縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后可早期下床活動(dòng)及早期恢復(fù)腸蠕動(dòng)和飲食的優(yōu)點(diǎn)[14]。(6)治療選擇應(yīng)個(gè)體化，要充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的技能，選擇好適應(yīng)證，根據(jù)患者的病變具體情況，采取相應(yīng)的手術(shù)方式，做到定位清楚，穿刺準(zhǔn)確，吸引充分，沖洗干凈，引流有效，就能達(dá)到最好的治療效果。(7)避免和減少了開腹手術(shù)引起的大創(chuàng)傷、感染擴(kuò)散、術(shù)后腸粘連、傷口感染等并發(fā)癥[14]。(8)治療效果優(yōu)于開腹引流。Wang等[15]報(bào)道成功率 83.3%，手術(shù)時(shí)間、失血量、住院天數(shù)及安全性優(yōu)于開腹引流術(shù)。張陽德等[14]報(bào)道46例肝膿腫行腹腔鏡切開引流，治愈率97.8%，無手術(shù)死亡，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。張維健等[2]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間與開腹手術(shù)明顯減少，無中轉(zhuǎn)開腹，無切口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)和手術(shù)死亡。本組治療的35例全部治愈，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫的費(fèi)用較高，不宜在基層醫(yī)院開展，腹腔鏡手術(shù)要做氣管插管，全身麻醉，制造氣腹，較穿刺引流術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，特別是高齡伴有基礎(chǔ)疾病的患者。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫，手術(shù)精確、簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、效果好，可采用多種術(shù)式，是治療肝膿腫的理想方法。

[1]劉國(guó)禮.勇敢面對(duì)技術(shù)革命挑戰(zhàn)，敬業(yè)穩(wěn)促微創(chuàng)外科發(fā)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6):401.

[2]張維健，蔣飛照，韓少良，等.腹腔鏡肝膿腫切開引流適應(yīng)證與療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2007，19(6):383.

[3]張振龍.細(xì)菌性肝膿腫治療分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(11):28.

[4]吳志勇，邱江鋒.肝囊性占位病變的診治要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(11):647.

[5]范學(xué)剛，王建強(qiáng)，范學(xué)智.細(xì)菌性肝膿腫23例診治分析[J].中外醫(yī)療，2008，35(12):43.

[6]Tan YM ，Chung AY ，Chow PK，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm[J].Ann Surg ，2005，241(3):485.

[7]王麗萍，井慶紅.超聲引導(dǎo)介入治療肝膿腫的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(S1):195.

[8]俞騰先.肝膿腫的 CT診斷[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(8):975.

[9]Salky BA，Edye M B.The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndrome[J].Surg Endose，1998 ，12(7):911.

[10]Lavonius M，Gullichsen R.Laparoscopy for chronic abdominal pain[J].Surg Laparosc Endosc，1999 ，9(1):42.

[11]張抒，肖渝清.腹腔鏡診斷腹部疑難疾病臨床探討[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，7(5):56.

[12]裘華森，張成武.腹腔鏡在慢性腹痛診治中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2003，25(1):5.

[13]李春平，吳志棉.不明原因腹水腹腔鏡探查活檢臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志 ，2001 ，6(2):90.

[14]張陽德，李堅(jiān)，李年豐.腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫(附46例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(7):10.

[15]Wang W，Lee WJ，Wei PL，et al.Laparoscoopic drainage of Pyogenic liver abscesses[J].Surg Today ，2004 ，34(4):323.