秦婷婷

(重慶市婦幼保健院B超室 400013)

1 病例報道

患者，26歲，已婚。LMP:2004.9.8。停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，孕期無腹痛及陰道流血，無病毒感染及射線接觸史，無全身皮膚瘙癢，家族史無特殊。孕20周感胎動至今，孕30周出現(xiàn)雙下肢水腫。定期產(chǎn)前檢查。孕34周彩超示:(1)雙胎均頭位;(2)羊水過多，指數(shù)為 29.3 cm，最大羊水池深度為9.3 cm;(3)右側(cè)胎兒腹腔內(nèi)見不規(guī)則腸型樣液性暗區(qū)和擴張的胃型，呈典型的雙泡征;(4)右側(cè)胎兒臍帶繞頸。初步考慮為:(1)雙胎均頭位;(2)右側(cè)胎兒十二指腸閉鎖;(3)羊水過多;(4)右側(cè)胎兒臍帶繞頸。1周后因無明確誘因出現(xiàn)陰道不自主排液，不伴腹痛及陰道流血，立即入院并行彩超檢查。超聲示:(1)雙胎均頭位;(2)羊水過多，指數(shù)為35.3 cm，最大羊水池深度為10.5 cm;(3)右側(cè)胎兒腹腔內(nèi)可見典型的雙泡征;(4)右側(cè)胎兒臍帶繞頸。仍考慮為:(1)雙胎均頭位;(2)右側(cè)胎兒十二指腸閉鎖;(3)羊水過多;(4)右側(cè)胎兒臍帶繞頸。入院診斷為:(1)妊娠35+6周，孕1產(chǎn)0，LO/RO;(2)胎膜早破;(3)羊水過多;(4)胎兒窘迫;(5)胎兒畸形。立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見:子宮足月孕大，見兩個羊膜囊，左側(cè)羊膜囊羊水清亮，右側(cè)羊膜囊羊水Ⅱ度混濁，羊水總量大于3000 mL。分別以LOP及 ROT位手娩兩活女嬰順利。兩嬰共用胎盤一個，自然娩出。術(shù)后診斷:(1)妊娠36周 L1P2，胎兒甲LOP胎兒乙 ROT剖宮產(chǎn);(2)胎膜早破;(3)羊水過多;(4)臍帶纏繞。胎兒乙12 h內(nèi)排便。胎兒甲12 h內(nèi)未排便。超聲仍見擴張的腸型，其內(nèi)見光點飄動。腹部平片示:腸道內(nèi)見充氣少的液平面，提示梗阻。遂全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:距treitz韌帶8 cm處空腸上段腸閉鎖，以上段腸擴張，直徑3 cm，呈多發(fā)性閉鎖(共6處)。距回盲部30～50 cm以上回腸末段內(nèi)胎糞黏稠。各段閉鎖間腸管連續(xù)，無裂隙。至閉鎖遠端注入生理鹽水后空腸遠端及回腸通暢。術(shù)后診斷:腸道閉鎖。術(shù)后胎兒甲恢復情況良好。

2 討 論

雙胎妊娠一胎正常一胎腸道閉鎖少見。腸道閉鎖以十二指腸的發(fā)生率最高，回腸次之，空腸最少，結(jié)腸罕見。這與其胎兒的組織發(fā)生有關(guān)，一般認為閉鎖在十二指腸主要是由于腸管腔重建失敗所形成，空泡化受阻或空泡化不完全，導致腸腔狹窄或閉鎖。閉鎖不止一處，而是多處。十二指腸狹窄或閉鎖也可由環(huán)狀胰或者腸旋轉(zhuǎn)不良所造成。而空腸、回腸以及結(jié)腸的狹窄或閉鎖，認為不是重管狀化失敗，而是由于外因引起，為繼發(fā)性的。如腸扭轉(zhuǎn)或臍環(huán)(胎盤邊緣)收縮太快，壓迫該段小腸的血管影響腸的血液供應(yīng)，從而使腸壞死或萎縮，形成狹窄或閉鎖。也有人認為胎兒時期腹腔感染引起腹膜炎癥，也可造成腸狹窄或閉鎖[1]。

十二指腸狹窄或閉鎖在超聲上的表現(xiàn)有[1]:(1)胃及十二指腸近端擴張，胎兒上腹橫切時可見典型的“雙泡征”(中孕晚期或晚孕早期才會出現(xiàn)典型征象);(2)十二指腸閉鎖合并食管閉鎖(不伴有氣管食管瘺)時，幽門部亦顯著擴張，形成“C”字形;(3)由于胎兒在宮內(nèi)嘔吐，胃內(nèi)容物可通過食管反吐到羊水中，從而使胃暫時表現(xiàn)為正常大小;(4)羊水過多。

空腸、回腸狹窄或閉鎖在超聲檢查時如果產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒中腹部多個無回聲的腸管切面持續(xù)存在，應(yīng)懷疑有小腸閉鎖的可能。但是閉鎖的部位、類型與導致閉鎖的原因產(chǎn)前不能顯示與確定。一般顯示擴張的腸管越多且擴張嚴重，閉塞的部位越低。小腸閉鎖一般在孕晚期才能檢出，此時期超聲檢出小腸閉鎖的敏感性為100%，陽性預告值約為72.7%。通常會出現(xiàn):(1)小腸內(nèi)徑大于7 mm;(2)擴張的腸管位于胎兒中腹部，呈多個無回聲區(qū);(3)多次超聲檢查，小腸直徑進行性增大;(4)實時超聲檢查腸蠕動明顯增強，可清楚顯示腸蠕動與逆蠕動;(5)有胎兒腹水;(6)羊水過多。

高位的空腸、回腸狹窄或閉鎖和十二指腸閉鎖區(qū)別困難，但注意應(yīng)連續(xù)多次觀察，而且同時要測量胃的橫徑，觀察胃與擴張腸管的聯(lián)系，測量擴張腸管的距離。

雙胎及多胎妊娠時胎兒的先天性畸形的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，而且單卵雙胎者胎兒的畸形發(fā)生率更高。所以，應(yīng)該在妊娠早期確定雙胎的種類，孕中期仔細檢查清楚胎兒發(fā)育情況及畸形情況。

[1]張匯泉.人體畸形學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:114.

[2]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:303.