白曉玲,孟建中,鄭 楠,王素霞,張瑩瑩,于 穎,滿立新

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院：1.兒科；2.血液凈化中心 250031）

溶血尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）是以微血管溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能衰竭（ARF）為臨床特征的綜合征[1]。重型HUS病情重,預(yù)后差,病死率高?，F(xiàn)將1998年12月至2009年5月收治的10例重型HUS患兒治療及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患兒均符合重型HUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：血紅蛋白小于60g/L,尿素氮（BUN）大于或等于17.9mmol/L,有少尿、無(wú)尿和（或）嚴(yán)重并發(fā)癥（腦病、肺水腫等）。根據(jù)有無(wú)腹瀉前驅(qū)癥狀分為典型HUS（D+HUS）5例、非典型HUS（D -HUS）5例。男4例,女6例；年齡1.8～14歲。病程5～16d。發(fā)病前有呼吸道感染病史3例,無(wú)明確誘因3例；肉眼血尿5例,發(fā)熱4例,水腫6例,皮膚出血點(diǎn)、淤斑6例,黃疸4例,胸腹水、心包積液各3例,高血壓5例,并發(fā)消化道出血、心臟受累各5例,肝功能受損6例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變3例,驚厥2例。血常規(guī)檢查提示溶血性貧血,血紅蛋白35～60g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞增加（5.7%～58.6%）,血小板減少[（28～89）×109/L],末梢血涂片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞,白細(xì)胞總數(shù)增高6例（WBC＞10×109/L 4例,＞20×109/L 2例）；尿常規(guī)檢查均有蛋白尿、血尿；血BUN 19.8～68.4mmol/L,血肌酐（CRE）156.4～875.5μ mol/L；低血鉀5例,高血鉀2例,代謝性酸中毒7例；乳酸脫氫酶（LDH）均升高（568.4～4093.6IU/L）,α羥丁酸脫氫酶（α HBDH）升高10例（295.5～3241.3IU/L）,肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同功酶（CK-M B）增高5例。腹部B超檢查顯示雙腎皮質(zhì)彌漫性損害。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 （1）休息、低鹽飲食；（2）予還原性谷胱甘肽、維生素E穩(wěn)定細(xì)胞膜、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能；（3）予小劑量多巴胺改善腎血流、保護(hù)腎功能；（4）抗免疫損傷、抗溶血治療,予強(qiáng)的松口服治療7例,其中5例先予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療3d,給予丙種球蛋白靜滴3～5d 5例；（5）對(duì)癥治療,降血壓、利尿,煩躁不安、抽搐者給予鎮(zhèn)靜止痙及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)支持等；（6）有前驅(qū)感染或感染患兒給予抗生素抗感染,依腎功能情況酌情減量。

1.2.2 血液凈化治療 10例重型患兒15例次（包括復(fù)發(fā)患兒）采用血液凈化治療,根據(jù)疾病分型或病情采用血漿置換（PE）加連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）或連續(xù)性血液透析（CVVHD）、PE加間斷血液透析（IDH）或單純IDH。透析過(guò)程中均使用低分子肝素或肝素抗凝,同時(shí)可改善微循環(huán)。有2例患兒在PE前曾輸注血漿治療。

1.2.3 恢復(fù)期治療 尿液檢查仍異常、高血壓或BUN、CRE增高者給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿魏酸鈉或潘生丁等,部分患兒加中藥等后續(xù)治療。

2 結(jié)果

10例患兒住院14～60d,隨訪3個(gè)月至10年?；純撼鲈簳r(shí)溶血均得到控制,尿量正常,腎、心、肝、血液等各臟器功能檢測(cè)大多恢復(fù)正常；血壓、BUN、CRE恢復(fù)正常8例；尿液檢查正常7例；仍有蛋白尿、血尿3例中隨訪2例恢復(fù)正常,1例仍有輕度蛋白尿、血尿；出院時(shí)BUN、CRE異常并蛋白尿、血尿3例中2例恢復(fù)正常,1例輕度蛋白尿、血尿；仍有肝功能異常3例出院后隨訪恢復(fù)正常；反復(fù)發(fā)生溶血并ARF 2～5次3例,予PE、血液透析等治療后溶血并ARF糾正,1例尿液檢查正常,1例仍有輕度蛋白尿、血尿,1例發(fā)展為慢性腎功能不全。

3 討論

重型HUS因具有病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、部分患者將留下腎功能不全等特點(diǎn)而備受臨床關(guān)注,復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),結(jié)合作者體會(huì),主要探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素及治療對(duì)策。

最新資料表明,HUS病因及潛在的發(fā)病機(jī)制不同、臨床分型不同,其預(yù)后不一[1-3]。因此應(yīng)針對(duì)HUS的各種發(fā)病機(jī)制制定個(gè)體化治療方案[2-4]。D+HUS大多數(shù)由產(chǎn)志賀毒素的大腸埃希氏菌感染所致,雖有55%～70%患者出現(xiàn)ARF,但大多數(shù)患者預(yù)后相對(duì)較好,復(fù)發(fā)率低,大約10%發(fā)展為終末期腎功能衰竭,主張采用包括血液凈化在內(nèi)的綜合支持療法。與D +HUS相比,D-HUS預(yù)后差,死亡率高（約25%）,易復(fù)發(fā),約50%發(fā)展為終末期腎功能衰竭或腦損害[1-3]。主張采用血漿輸注或PE,后者優(yōu)于前者[4]。其可清除致病因子及相關(guān)自身抗體,補(bǔ)充所缺乏的血漿因子,但仍有學(xué)者質(zhì)疑血漿療法是否有效。因本組病例數(shù)少,隨訪時(shí)間不一,兩型間預(yù)后尚未見(jiàn)明顯差別。

除以上不可控原因外,HUS預(yù)后與急性期無(wú)尿及蛋白尿持續(xù)時(shí)間、高血壓及腎臟損害嚴(yán)重程度等因素有關(guān)[3,6]。腎外損害也是影響預(yù)后的重要原因,其中以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、出現(xiàn)驚厥者預(yù)后差[4-5]。本組1例發(fā)展為慢性腎功能不全者有持續(xù)高血壓（伴驚厥）、無(wú)尿及蛋白尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等表現(xiàn)。

本組無(wú)1例急性期死亡者,急性期后癥狀消失,腎及其他臟器功能大多恢復(fù)正常,2～3個(gè)月腎功能完全恢復(fù)正常8例（80%）,尿常規(guī)正常7例（70%）,大多能正常學(xué)習(xí)、生活,僅1例早期患者多次復(fù)發(fā)而發(fā)展為慢性腎功能不全。作者體會(huì)：（1）盡早采用預(yù)防性血液凈化治療。2003年以后入院的5例住院后即予PE治療、序貫進(jìn)行連續(xù)血液凈化（CBP）的重癥HUS患兒溶血控制快,尿色迅速轉(zhuǎn)清,腎及其他受累器官功能均在急性期恢復(fù),尿液檢查基本正常；而之前入院者遵循常規(guī)透析指征進(jìn)行血液凈化,病情恢復(fù)慢,常遺留蛋白尿或伴腎功能損害[6]。PE加CBP治療既能迅速置換致病因子,補(bǔ)充所缺乏的血漿因子,又能持續(xù)清除炎性介質(zhì)和尿毒癥毒素,糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,重建機(jī)體的免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),有利于疾病恢復(fù)[7-10]。重型HUS患兒常伴多臟器功能障礙,心力衰竭、腦水腫、高分解代謝和容量超負(fù)荷等,年幼兒難以耐受IDH,采用PE聯(lián)合CBP方式更為安全有效。（2）針對(duì)HUS導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷采用阿魏酸鈉、還原性谷胱甘肽、維生素E等穩(wěn)定細(xì)胞膜,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能；丹參、低分子右旋糖酐活血化淤,降低血液黏滯性,疏通微循環(huán)；血管活性藥物（多巴胺、酚妥拉明）改善微循環(huán),促進(jìn)腎功能恢復(fù),在急性期對(duì)緩解病情、改善腎功能、降低死亡率有積極意義。（3）針對(duì)其免疫學(xué)機(jī)制,對(duì)活動(dòng)性溶血、炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈〔如血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯增高〕者應(yīng)用免疫球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍治療,取得良好效果。（4）關(guān)于抗生素應(yīng)用尚有爭(zhēng)議[1,4]。作者體會(huì)是不預(yù)防性應(yīng)用抗生素,對(duì)有明確感染者可用抗生素,但要慎用腎毒性藥物。本組2例HUS患兒因感染在基層醫(yī)院應(yīng)用丁胺卡那霉素后迅即出現(xiàn)少尿及無(wú)尿,加重ARF,雖經(jīng)積極治療,但腎功能恢復(fù)慢,其中1例無(wú)尿達(dá)15d,遺留蛋白尿、血尿3個(gè)月后才恢復(fù)正常。

總之,早期合理治療是影響患兒預(yù)后的重要因素,本組采用的治療對(duì)策對(duì)重癥HUS急性期危重狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)顯示了良好效果。關(guān)于遠(yuǎn)期療效,由于病例有限,后期治療欠規(guī)范,隨訪時(shí)間不一,難以做出正確結(jié)論。為提高遠(yuǎn)期療效,應(yīng)重視后期治療,對(duì)好轉(zhuǎn)患兒定期隨訪,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能,預(yù)防發(fā)展為慢性腎衰竭。希望在國(guó)內(nèi)能進(jìn)行前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究,比較不同治療方案的療效,從而制訂出該病急性期及后續(xù)治療方案,以改善患兒預(yù)后,提高生存質(zhì)量。

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